概述

　　2018年7月30日，北京華彬天星通用航空股份有限公司1執管的貝爾429/B-70QC號直升機執行密云機場至孫河備勤點調機任務。

　　10:36，該直升機從密云穆家峪機場起飛;11:08，該直升機飛行至京承高速吉祥寺橋附近墜落，墜機地點位于北京市朝陽區崔各莊鄉奶東村一處休閑廣場東側的停車場內，航空器毀壞，機上4人受傷。該事件還造成地面停放的2部轎車受損，地面人員無傷亡。

　　事故發生后，民航北京監管局立即組成調查組，啟動調查程序，第一時間趕赴現場。調查人員到達現場后，立即了解應急救援情況，開展了現場勘察、證據采集以及拍攝等工作。

　　現場調查結束后，調查組要求公司盡快完成殘骸搬移工作。調查組后續封存了相關專業資料，完成了各專業情況調查，對當事機上人員進行了調查筆錄，邀請民航西南管理局、飛行學院和中國民航科學技術研究院的有關專家協助完成了機載FDR/CVR3數據譯碼和分析工作。

　　經調查，造成此次事件的主要原因是機長在飛行過程中精力分配不當，在直升機偏航情況下忙于尋找地標，忽視了直升機的操控狀態，導致直升機在低空小速度狀態下出現 LTE(喪失尾槳效應)4;

　　機組在出現非正常情況時操縱不當，應急處置不力，過量向前操縱駕駛桿，導致直升機槳盤側傾過多進入復雜狀態;在直升機接地前，機組過量上提總矩造成低旋翼轉速與槳葉失速，升力變小同時尾槳效應變差，最終直升機不可控墜地損毀。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令) 的相關條款規定，該事件構成一起通用航空較大事故。

　　1 以下簡稱華彬天星。

　　2 北京時間，下同。

　　3 即飛行數據記錄器/艙音記錄器，俗稱：“黑匣子”。

　　4 是指直升機低速發生非指令方向快速偏轉的非預期航空器狀態。

　　1. 事實情況

　　1.1 事件經過

　　7 月30 日上午，華彬天星準備執行 B-70QC 號直升機從密云機場至孫河備勤點的調機任務，機上機組人員 2名、隨機機務人員 2名。

　　右座機長馬晴(女)，左座副駕駛李齊放，右后座機務人員曹俊凱，左后座機務人員王海濤。

　　09:00，機組人員進行飛行前準備，內容包括地圖作業、領取航行資料、飛機地面檢查等。機務人員完成了航前工作并簽署放行。

　　10:28，該直升機在密云穆家峪機場正常開車。

　　10:36，該直升機從密云穆家峪機場正常起飛，計劃飛行線路為密云-懷柔-小湯山-雷橋村-孫河。

　　11:00，密云塔臺管制員在雷達上發現該直升機偏在小湯山- 雷橋村連線西側，后通過 122.1MHz頻率提醒機組檢查航向，證實是否偏離航路。機長回答：馬上雷橋村左轉了。

　　11:02，雷達顯示該直升機航跡未向左轉，且一直向南飛行。管制員向機組通報了直升機位置在東小口森林公園上空，機組未回應。此時雷達顯示該直升機即將飛出沙河區域，管制員立即指揮機組左轉航向 090，并通報機組雷橋村在其正東方向 5 千米。機長回答：收到。該直升機左轉飛往雷橋村。

　　11:04，為防止再次偏離，管制員詢問該直升機航向，機組無應答。

　　11:05，管制員詢問機組是否找到地標，機長回答：看到了。

　　11:06，該直升機飛經雷橋村，管制員提醒機組下降至真高 50

　　米，機長回答：正在下高度。

　　11:07，管制員詢問機組是否找到孫河地標，機組無應答。

　　11:08，該直升機信號在雷達上消失，失去聯系。后證實，該直升機飛至京承高速吉祥寺橋附近發生墜落，墜落地點位于北京市朝陽區崔各莊鄉奶東村一處休閑廣場東側的停車場內，航空器毀壞，機上4 人不同程度受傷。

　　11:30，華彬天星向北京監管局報告了該機墜機信息。北京監管局局長立即向民航華北地區管理局局長報告情況，并迅速組織人員趕往現場。

　　12:32，調查人員到達事發現場，此時事發現場被當地警方拉出警戒線加以保護，機上受傷人員已送往醫院，消防人員在主機身殘骸噴灑了滅火劑，警方開展現場取證。

　　14:38，警方完成現場取證后，民航北京監管局調查人員進入現場開展現場調查。

　　15:30，調查人員完成事發現場勘查和取證。民航北京監管局通知華彬天星可以組織開展殘骸搬移工作，并要求公司搬移前抽空航油并留取油樣。

　　15:47，華彬天星組織人員完成抽油工作后，開始直升機殘骸搬移。

　　17:18，直升機殘骸全部裝車送往密云機場封存。

　　1.2 人員傷亡情況

　　墜機事件發生后，機上4 名人員受輕傷，無人員死亡。

　　經醫院診斷，坐在直升機左座的副駕駛李齊放和左后座的機務人員王海濤受傷較重，李齊放腰椎壓縮性骨折，王海濤胸椎壓縮性骨折;

　　坐在直升機右座的機長馬晴和右后座的機務人員曹俊凱受傷較輕，馬晴左肩胛骨肩峰骨折、左肋骨骨折，曹俊凱有胸椎橫突骨折。同時 4 人均有不同程度的外表擦傷(見圖 1)。

　　(圖 1：機上人員位置和受傷情況)

　　1.1 航空器損壞情況

　　1.1.1 現場勘查情況

　　經現場勘察：該直升機損壞嚴重，機體左側翻;

　　四片螺旋槳主槳葉根部斷裂，和槳轂脫離;

　　尾梁折斷，導致機身和尾槳分離;右側滑撬脫落;前風擋、側風擋不同程度碎裂(見圖 2)。

　　(圖 2：直升機受損情況)

　　1.3.2 詳細檢查情況

　　經后續對直升機殘骸進行詳細檢查，具體損傷情況如下：

　　a.機頭區域：機頭整流罩結構破裂，與機身連接螺栓處破損無法固定;

　　右側皮托管根部處機身蒙皮結構出現凹坑且結構破裂，溫度傳感器彎曲(見圖 3);

　　左右兩側皮托管根部連接點撕裂，結構斷裂，下部絞線器折斷(見圖 4)。

　　(圖 3：機頭區域受損情況Ⅰ)

　　(圖 4：機頭區域受損情況Ⅱ)

　　b.駕駛艙區域：兩塊前風擋玻璃及兩側駕駛艙門玻璃粉碎性破裂，右側駕駛艙門上部機身結構貫穿性損傷(見圖 5);

　　左側艙門上部蒙皮變形(見圖6);

　　駕駛艙內部座椅及儀表(面板)受滅火劑浸泡(見圖7)。

　　(圖 5：駕駛艙區域受損情況Ⅰ)

　　(圖 6：駕駛艙、客艙區域受損情況)

　　(圖 7：駕駛艙儀表面板)

　　c.客艙區域：左側前客艙門與機身連接的上部鉸鏈脫落，滑動門玻璃粉碎性破裂;客艙內部設施和外部機體受到滅火劑侵蝕; 機身下部油箱蓋板連接點撕裂無法固定。

　　d.貨倉區域：貨倉左側外部蒙皮出現貫穿性破裂。

　　e.起落架區域：起落架與機身的左前連接點松動，左側前/后橫管變形，踏板前部與機身連接管存在折痕(見圖 8);起落架右側滑撬與前后橫管連接處斷裂脫落，后橫管與機身連接點變形松動，右側踏板與機身的連接管(三處)均存在彎曲變形，前橫管與機身右側連接點脫出(見圖9)。

　　f.發動機區域：左側發動機前后部整流罩及排氣管前整流罩粉碎并丟失，IBF 脫落，壓氣機、燃燒室和渦輪盤外部機匣嚴重變形、向內凹陷，尾噴管變形、向內凹陷(見圖 10);右側發動機后部整流罩與機體連接部位破裂，部分與機體脫離(見圖 11)。

　　(圖 8：起落架區域受損情況Ⅰ)

　　(圖 9：起落架區域受損情況Ⅱ)

　　(圖 10：發動機區域受損情況)

　　(圖 11：發動機和主旋翼受損情況)

　　(圖 12：尾梁尾槳區域受損情況Ⅰ)

　　(圖 13：尾梁尾槳區域受損情況Ⅱ)

　　1.4 其他損壞情況

　　地面無人員傷亡。墜機地區域有 2部車輛(1 輛大眾牌轎車、1輛標志牌轎車)受到不同程度損傷(見圖14);有兩棵小樹樹身有不同程度砍削痕跡，其中一棵樹枝被削斷(見圖15)。

　　(圖 14：地面車輛損壞情況，左為“大眾”牌/右為“標志”牌)

　　(圖 15：樹木損壞情況)

　　1.4 人員情況

　　1.4.1 機組人員情況

　　機長：馬晴，女，28 歲，2016年 2 月 3 日取得商用駕駛員執照，執照號：110227199008280041�？傦w行時間：489:53 小時，2017 年 6 月 19 日通過 B-429 機型檢查，該機型飛行時間為103小時。

　　最近一次熟練檢查的時間為 2017 年 12 月 17 日，機型為R44。體檢合格證有效期至 2019 年 3月 30 日。

　　副駕駛：李齊放，男，29 歲，2016 年 12 月 2 日取得商用駕駛員執照，執照號：211282198911241019�？傦w行時間：176:12 小時，無 B-429機型飛行經歷時間。最近一次實踐考試在 2018 年5 月 25 日完成，機型為 R44。

　　體檢合格證有效期至 2019 年6月 2日。該飛行員在此調機飛行中主要任務是觀察熟悉機型。

　　經查，該飛行機組的飛行時間符合規章要求，機組的執照、體檢證均有效。

　　1.4.2 機務人員情況

　　曹俊凱，男，39歲，該機航前放行人員，事發時坐在右側后排座椅。維修人員執照編號：371081197902028411，頒發日期為2016 年 7 月 11 日，專業 ME-PH。2017 年 9 月 14 日獲得華彬天星貝爾 429(PWC PW207D)ME I 類放行授權，授權有效期至 2019 年 8 月 31 日。

　　王海濤，男，28歲，事發時坐在左側后排座椅。維修人員執照編號：211223199003303418，頒發日期為 2014 年 1 月 8 日，專業 AV 。

　　以上 2 名機務人員資質符合相關要求，當日身體情況正常。

　　1.4.3 管制人員情況

　　張文西，男，28 歲，密云機場塔臺管制員，當日負責指揮和監控該直升機。民航局于 2016 年下發民航函〔2016〕49 號批文， 批準其機場管制員執照簽注，年度注冊在有效期內。

　　體檢合格證編號：450881199002152056，有效期至 2020 年 8 月 2 日。

　　經查，該管制員資質符合相關要求，當日身體情況正常。

　　1.6 航空器情況

　　1.6.1 航空器基本情況

　　該直升機為美國貝爾公司生產的Bell429 型，機號 B-70QC， 出廠序號：57157，出廠日期：2013 年 7 月 4 日。

　　國籍登記證編號：

　　NR7449，國籍登記證頒發日期：2017 年5 月2 日;

　　適航證編號：

　　AC7589，適航證頒發日期為 2017 年6 月20 日;

　　電臺執照序號：

　　N-2017-1152，電臺執照頒發日期：2017 年 6 月20 日。

　　截止到 2018 年 7 月 30 日，該直升機總飛行小時為 145.7 小時，總起落數為 242次。

　　1.6.2 發動機基本情況

　　該直升機裝有兩臺加拿大普惠公司生產的 PW207D1 型渦軸式發動機， 發動機件號： 3071805-01 BS 1215 ， 左發序號： PCE-BL0323 ， 生產日期： 2013 年 3 月 31 日;

　　右發序號：

　　PCE-BL0324，生產日期：2013 年 4 月 3 日。

　　截止到 2018 年 7 月 30 日，兩臺發動機啟動次數為 152 次。

　　1.6.3 主旋翼和尾旋翼基本情況

　　該直升機的主旋翼和尾旋翼均為美國貝爾公司生產，未進行過大修工作，使用時間和直升機飛行時間一致。

　　主旋翼件號：429-015-100-135，1 號主旋翼序號：BH028520，

　　2 號主旋翼序號：A3874，3號主旋翼序號：BH027483，4號主旋翼序號：A3872;

　　尾旋翼件號：429-016-101-105，1 號尾旋翼序號：A832;

　　2 號尾旋翼序號：A833;3 號尾旋翼序號：A822;4 號尾旋翼序號：

　　A796。

　　2.6.1 直升機維修情況

　　2018 年 7 月 30日，B-70QC直升機在密云機場執行 Bell429航前檢查工作單，工作單簽署完整，無缺陷和不適航狀況記錄， 工作單執行的工作者和飛機航前放行人員為曹俊凱。

　　經查閱 B-70QC 直升機飛行記錄本，該機近一個月(2018 年6 月 29 日至2018 年7 月30 日)故障報告一欄無故障記錄。

　　經查閱 CAD(中國民航適航指令)控制清單，B-70QC 直升機適用的 CAD 在控， 均未超期。

　　經查閱定檢維修控制記錄，各項維修工作按維修方案執行， 控制清單未顯示有超期的執行記錄，工作量較大的工作包為2017年 10 月 27 日完成的維修工作包 70QC/4year/170910，維修記錄中沒有故障的記錄。

　　經查閱 B-70QC直升機最近一次執行的與飛行控制有關的維修項目，飛行記錄本記錄顯示如下：

　　2018年7月9日，依據EO-429-29R01(ASB-429-18-40PARTI)完成尾減齒輪箱固定結構檢查，結果正常。

　　2018年7月10日，依據EO-429-30R01(ASB-429-18-40PARTII)完成尾減齒輪箱一次性力矩檢查，結果正常。

　　2.6.2 加油情況

　　B-70QC 直升機最大燃油量 814.6 升(215.2 美加侖)。該直升機于 2018 年 7 月 27日 11:50 在密云機場使用本場 14噸航煤加油車加注航煤 240升;飛行當日航前檢查時，放了燃油沉淀;

　　所加注燃油的《產品質量合格證》由中國石化銷售有限公司山西運城石油分公司航油質量檢測中心出具，采樣時間為 2018 年 5 月 15 日，中國石化銷售有限公司山西運城石油分公司航油質量檢測中心實驗室于 2018 年 5 月 15 日對該批次燃油進行了檢驗。

　　2.6.3 載重平衡情況

　　經調查證實，當日飛行過程中，該直升機起飛重量和重心在規定范圍內，載重平衡符合公司手冊要求(見圖16)。

　　(圖 16：裝載艙單)

　　1.6 氣象情況

　　1.6.1 密云機場天氣實況

　　7 月 30日密云機場天氣情況：09:30 塔臺觀測：地面靜風，能見度 5 千米，地面溫度 31℃，露點溫度 26℃，修正海壓 1006，霾。

　　1.6.2 孫河備勤場天氣實況

　　孫河備勤場無天氣實況數據，鑒于該備勤場與首都機場直線距離為 8 千米，參考首都機場天氣實況如下：

　　7 月30 日首都機場天氣實況： METARZBAA300230Z VRB01MPS 5000 SCT040 34/25Q1006 NOSIG=

　　譯文：7 月30 日 10:30，首都機場天氣實況：地面風向不定，風速 1 米/秒，能見度 5 千米，少云，地面溫度 34℃，露點溫度 25℃，修正海壓 1006，無重大天氣變化。

　　1.8 導航設備情況

　　該直升機裝有兩套 GPS 導航系統，飛行前機組將飛行路線各導航點坐標輸入系統，作為目視飛行的路線參考指引。根據艙音記錄，該直升機飛行至懷柔上空時GPS信號出現短暫丟失，過懷柔后信號恢復正常。

　　事發前該兩套導航系統均處于可用狀態。另外密云機場塔臺可以通過雷達監控該直升機飛行軌跡情況。

　　1.9 通信情況

　　該直升機使用 130.0MHz 頻率與密云機場塔臺管制員聯系。根據艙音記錄，在前期飛行過程中，陸空通信狀態基本正常，偶有輕微干擾，未出現明顯通訊失效情況;

　　后期至事發前，塔臺管制員發現該頻率通訊不暢，改用 122.1MHz 頻率和機組進行聯系，陸空雙向通話恢復正常。

　　1.10 飛行線路和運行環境情況

　　1.10.1 飛行線路

　　經查，此次飛行線路為密云-懷柔-小湯山-雷橋村-孫河�？傦w行距離約 37 海里(約 68.5 千米)，飛行時間約 25 分鐘(飛行速度按 90 節計算)。該飛行線路從密云到雷橋村之間的批復飛行高度為修正海壓 300 米，從雷橋村到孫河之間的批復飛行高度為真高 50 米。

　　雷橋村到孫河的飛行距離是整個航段中距離最短的一段， 約2.5 海里(約4.6 千米)(見圖17、圖18、圖19)。

　　(圖 17：飛行前地圖作業)

　　(圖 18：計劃飛行航線)

　　(圖 19：實際飛行軌跡)

　　對比計劃飛行線路和實際飛行軌跡發現，該直升機在飛過小湯山導航點后航向稍有右偏，導致該直升機沒有按計劃飛行路線到達雷橋村，而是偏在了雷橋村西面的東小口鎮附近，在管制員提醒后，該直升機左轉航向后飛往雷橋村。

　　1.10.2 運行環境

　　調查發現，孫河起降點周邊環境較為復雜，直升機著陸場地被建筑物、樹木和高壓線塔包圍，客觀上對機組從空中目視尋找著陸地標造成一定影響。

　　著陸點周邊具體環境情況：著陸點東側有高約8米的機庫，機庫旁樹高約20米(見圖20);

　　著陸點西側有高壓線塔，塔高20米， 周邊樹高約15米。有1條南北走向的電線，高約10米。西北角有一排呈直角形的高壓線塔，高壓線密集，高約30米(見圖21、圖22);著陸點南側為高8米左右的墻(見圖23);

　　著陸點正北側，有一排2層的房子約10米高，屋頂上有一個風向桶，房子后面有一排樹(見圖24)。

　　由于直升機在進近前要經過高壓線塔、越過一組高壓線及建筑物，公司根據地形情況制定了從西南方向進近著陸的方案，并提示機組高壓線較多，最后進近時要注意避讓左側的高壓線塔以及下方10米高的電線(見圖25，圖中黃色表示高壓線塔、藍色表示高壓線走向、綠色表示南北走向的電線、粉色表示著陸航線)。

　　(圖 20：著陸地點東側環境)

　　(圖 21：著陸地點西側環境)

　　(圖 22：著陸地點西北角環境)

　　(圖 23：著陸地點南側環境)

　　(圖 24：著陸地點北側環境)

　　(圖 25：著陸航向方案圖)

　　1.11 飛行記錄器情況

　　1.11.1 飛行記錄器基本情況

　　該直升機安裝有英國 Penny Gilles 公司生產的 FDR/CVR 一體式飛行數據記錄器/駕駛艙話音記錄器，件號：051615-202-011lss01，序號：A10017-004，生產日期：2014 年 9 月。該記錄器外形無機械碰撞痕跡，未變形受損，于事發當日從該機拆下，并于次日送至中國民航科學技術研究院進行譯碼(見圖26)。

　　(圖 26：飛行記錄器)

　　1.11.2 飛行數據記錄情況

　　經中國民航科學技術研究院對飛行數據記錄進行譯碼，該數據記錄器共記錄了 2018 年 7 月 10 日、11 日、20 日、27 日、30 日計 3 小時 8 分 35 秒的飛行數據，其中 7 月 30 日有效數據記錄時長為 50 分 27 秒，期間有短暫數據丟失情況，根據譯碼數據完成飛行軌跡情況圖的繪制工作(見圖27、圖28)。

　　(圖 27：飛行軌跡圖)

　　(圖 28：墜地前飛行軌跡圖)

　　根據 FDR 數據記錄，該機墜地前的 FDR 參數情況如下：

　　11:07:13，空速 0 節，航向﹣78.79°，高度 648 英尺，升降率80 英尺/分鐘，腳蹬位置 52，操縱桿位置 53.25，總距桿位置 58.52，俯仰角﹣18.96，橫側坡度﹣4.49;

　　11:07:14，空速 0 節，航向﹣64.3°，高度676英尺，升降率﹣64.3 英尺/分鐘，腳蹬位置 53，操縱桿位置 64，總距桿位置 62.82，俯仰角﹣27.24，橫側坡度﹣7.55;

　　11:07:15，空速 0 節，航向﹣25.17°，高度 666 英尺，升降率﹣114 英尺/分鐘，腳蹬位置53.5，操縱桿位置72.25，總距桿位置67.36，俯仰角﹣46.38，橫側坡度﹣25.99;

　　11:07:16，空速 35.6 節，航向 106.45°，高度 700 英尺，升降率﹣976 英尺/分鐘，腳蹬位置 61.5，操縱桿位置 65.75，總距桿位置 68.93，俯仰角﹣24.47，橫側坡度﹣87.32;

　　11:07:17，空速 51.81節，航向 175.2°，高度 668 英尺，旋翼轉速下降至94﹪，升降率﹣1536 英尺/分鐘，腳蹬位置 66.25，操縱桿位置76.5，總距桿位置 73.27，俯仰角 3.1，橫側坡度﹣82.65;

　　11:07:18，空速 28.31節，航向﹣133.29°，高度 532 英尺，旋翼轉速下降至91﹪，升降率﹣2000 英尺/分鐘，腳蹬位置 68，操縱桿位置 79.25，總距桿位置 68.82，俯仰角 17.07，橫側坡度﹣70.55;

　　11:07:19，空速 0 節，航向 40.84°，高度 473 英尺，旋翼轉速下降至87﹪，升降率﹣2000 英尺/分鐘，腳蹬位置 29.25，操縱桿位置 100，總距桿位置 72.54，俯仰角 27.81，橫側坡度 25.25;

　　11:07:20，空速 31.5 節，航向 120.77°，高度 442 英尺，旋翼轉速下降至 81﹪，升降率-1616 英尺/分鐘，腳蹬位置 11.75，操縱桿位置 37.75，總距桿位置 89.95，俯仰角﹣29.21，橫側坡度 11.95;

　　11:07:21，空速 5.44 節，航向 166.81°，高度 421 英尺，旋翼轉速下降至 69﹪，升降率﹣640 英尺/分鐘，腳蹬位置 16.75，操縱桿位置 55.5，總距桿位置 102.41，俯仰角﹣8.09，橫側坡度 27.47;

　　11:07:22，空速 13.88節，航向﹣146.67°，高度 407 英尺，旋翼轉速下降至65﹪，升降率﹣320 英尺/分鐘，腳蹬位置 17，操縱桿位置 29.75，總距桿位置 102.71，俯仰角﹣20.49，橫側坡度 27.15;

　　11:07:23，空速 0 節，航向﹣96.78°，高度 410 英尺，旋翼轉速下降至 64﹪，升降率﹣400英尺/分鐘，腳蹬位置 2.5，操縱桿位置 28.75，總距桿位置 102.69，俯仰角﹣26.96，橫側坡度 14.57;

　　11:07:24，空速 18.31節，航向﹣64.48°，高度 400 英尺，旋翼轉速下降至 64﹪，升降率﹣368英尺/分鐘，腳蹬位置 19.75，操縱桿位置 24，總距桿位置 102.11，俯仰角-29.98，橫側坡度﹣1.13;

　　11:07:25，空速 0 節，航向 44.66°，高度 382 英尺，旋翼轉速下降至 64﹪，升降率﹣224英尺/分鐘，腳蹬位置 21.75，操縱桿位置 21，總距桿位置 100.65，俯仰角﹣11，橫側坡度﹣21.12，此時空地邏輯顯示直升機接地。

　　1.11.3艙音記錄情況

　　CVR 共記錄了四個通道艙音，其中通道1 中為駕駛艙背景和機組通話疊加記錄，干擾較大，無法辨識;通道 2記錄了機組通話聲音，清晰可辨;通道 3 無記錄;通道 4 記錄了發動機聲音。

　　CVR 通道2 記錄艙音時長 2 小時 3 分 50 秒，當天航段的艙音記錄為最后一段，時長 41 分鐘 20 秒，內容從開車開始至該直升機墜地為止。

　　根據艙音記錄顯示，該直升機從開車起飛到飛行至雷橋村前的 33 分鐘時間內一切正常。

　　第 33 分鐘時，密云塔臺讓機組檢查航向，告知機組雷達顯示有點偏航，機組開始檢查導航點，發覺有點不對，密云塔臺告知機組應該左轉航向 090，雷橋村在其正東方向 5 千米。

　　機長開始左轉，機組認為導航點可能有偏差，但目視找到了雷橋村地標點，繼續向東飛行，塔臺提示機組下高度真高 50 米，機長回答正在下。

　　第 38 分鐘時，機組開始尋找孫河的目視參考地標點，但是沒有找到，副駕駛提出接替操縱，讓機長專心找點，但機長沒有同意，繼續邊飛邊尋找地標，副駕駛提醒前方有高壓線，機長回答看見了，要盤旋一下。

　　第 39 分鐘時，副駕駛又提醒機長快失速了，此時機長還在忙于找地標點，副駕駛提醒機長給點速度，此時直升機瞬時失控， 機長喊了“啊，我的天哪”后無通話艙音。

　　1.12 殘骸及碰撞情況

　　該直升機墜機地點位于京承高速吉祥寺橋和奶東休閑廣場之間的停車場，機身主殘骸坐標為 N40°2′26″、E116°28′24″， 機頭方位為 320°(以磁北為基準，下同。)，尾梁殘骸位于機身延長線前方 7.5米，靠近一顆被旋翼削斷樹枝的樹邊，方位角度 75°尾槳向上，另一側平尾插入草地。

　　四片主旋翼和右滑撬散落在機身周圍。從機身殘骸向外側四周區域查找，未發現直升機主要殘骸和明顯撞擊痕跡，判斷該樹為第一撞擊位置(該樹坐標為 N40°2′25″、E116°28′21″)。從第一撞擊點到機身連線兩側，分別散布著部分直升機殘片和斷口齊整的樹枝殘段。

　　另外，距機身較近的兩輛社會車輛受損，其中一輛標致型號的銀色轎車前風擋粉碎，車頭嚴重凹陷，另一輛大眾型號的黑色轎車左側車身有 1.29 米×0.3米大小的損傷(具體殘骸分布情況見圖28、圖29)。

　　(圖 28：現場殘骸分布圖)

　　(圖 29：殘骸分布勘測圖)

　　從現場殘骸分布及撞擊痕跡分析，該直升機在主旋翼撞樹后受反作用力旋轉的同時，由于高度較低，尾梁接地發生斷裂，機身快速旋轉墜落時右側滑撬砸在地面銀色轎車車頭后折斷，機身接地發生左側翻，4片主旋翼旋轉打地折斷，前風擋碎裂。

　　由于受到旋翼撞樹及滑撬砸車的兩次緩沖，機上人員受傷較輕，左側接地側 2 名人員受傷稍重于右側人員。

　　現場勘測駕駛艙內部情況發現，發動機電門、發電機電門、電瓶電門均已關閉，雙側總距桿均在最大提起位置，左座左腳蹬在最前位置，右座腳蹬在中立位，駕駛桿均在中立位。

　　1.13 病理毒理學情況

　　經北京市公安局對 2名飛行機組成員進行酒精和毒品檢測， 未發現飛行機組成員受到酒類飲料、麻醉劑或者其他藥物影響的證據。

　　1.14 失火情況

　　經查，沒有證據證明在飛行中或地面撞擊后有失火情況發生。

　　1.15 生存和救援情況

　　事發后，機上 4名人員迅速撤離直升機，并在看到發動機仍在運轉后，又返回直升機關閉了發動機等相關電門。

　　當地目擊村民打電話報警后，消防人員、120 急救、派出所民警第一時間趕到現場，將受傷人員送醫院進行救治。消防人員為防止直升機起火爆炸，對直升機殘骸噴灑了滅火劑;警方拉出警戒線封閉現場，建立了現場保護網。

　　1.16 組織和管理情況

　　1.16.1 公司情況介紹

　　華彬天星全稱為北京華彬天星通用航空股份有限公司，成立于 2012 年 4 月 20 日。公司營業類型為其他股份有限公司(非上市)，企業地址為北京市密云區興盛南路8 號院2 號樓106 室(商務中心集中辦公區)，基地機場為北京密云穆家峪機場，法人代表為孟學東，經營范圍包括甲類：商用駕駛員執照培訓、醫療救護、通用航空包機飛行;

　　乙類：空中游覽、航空攝影、航空器代管、空中巡查;丙類：私用駕駛員執照培訓、空中拍照、航空噴灑、航空護林。經營許可證有效期至 2021 年 7 月 15 日。

　　公司具有中國民用航空華北地區管理局頒發的CCAR135部非定期載客和 CCAR91 部一般商業飛行、旋翼機外載荷作業飛行、訓練飛行及空中游覽飛行的運行合格證。

　　1.16.2 飛行計劃的申請與審批

　　華彬天星于 2018 年 7 月 27 日 15:41 將飛行計劃紙制版傳真至民航華北空管局運行管理中心，飛行計劃申請內容為 7 月 30 日華彬天星貝爾 429 型 B-70QC 號直升機執行密云機場至孫河備勤點調機任務，預計起飛時間為 10:00;

　　16:03，該公司在通航飛行服務系統上提交了電子版飛行計劃。民航華北空管局運行管理中心計劃受理部門按照規定，在獲得中部戰區空域使用許可后，給予同意意見，并通過通航服務系統予以批復此次調機任務(見圖 30、圖31)。

　　(圖 30：飛行計劃通報)

　　(圖 31：批復計劃信息)

　　16.3 飛行任務書與放行單

　　經調查，該次飛行任務和放行情況符合公司相關規定(見圖32、圖33)。

　　(圖 32：飛行任務書)

　　(圖 33：飛行放行單)

　　1.17 其他資料情況

　　1.17.1 人員訪談情況

　　調查組對當事機上人員進行了調查筆錄，當事人描述的事件經過與艙音記錄內容基本對應一致。

　　1.17.2 現場目擊情況

　　事發現場在一處休閑廣場附近，事發時有群眾用手機在拍攝直升機飛行，正好記錄了該直升機墜地的整個過程。

　　1. 分析

　　1.1 飛行操縱分析

　　經對 FDR 數據譯碼進行分析并結合艙音記錄顯示，當日該直升機于 10:36:40起飛，前期從密云至小湯山航段一切飛行情況正常，在該直升機飛至小湯山至雷橋村航段時，按照航路計劃，應左轉航向 170 度飛向雷橋村。

　　但機組過于依賴機載GPS 導航，由于 GPS 導航中雷橋村航路點位置有誤差，導致該直升機航向偏西。

　　FDR數據顯示，該直升機過小湯山后航向210 度，與計劃航向偏差接近 40 度。直升機出現了向右偏航的情況時機組并未發覺，說明機組在航路上并未注意檢查航跡，體現出機組的飛行前準備并不充分。

　　11:00 左右，密云塔臺管制員發現該直升機偏航后提醒機組， 機組才發現航路不對。機長此時對當前位置產生混淆，機長與副駕駛忙于檢查 GPS 數據，機長斷開自動駕駛儀手動操縱直升機， 直升機狀態不穩定，機長在雷橋村西側右轉盤旋尋找地標未有結果。

　　管制員指揮該直升機左轉航向 90 度直飛雷橋村，并且提示雷橋村在正東方向5千米。此時機長手動操縱直升機，大部分時間將主要精力放在了尋找地標上，還要兼顧與管制員通話聯絡，工作負荷加重，情景意識喪失。

　　在找到雷橋村參考點后，由于此時的飛行線路已經偏離了計劃航路，機長發現地面環境不太熟悉，于是開始減速尋找孫河目視地標參考點，副駕駛也在幫忙從 GPS 導航地圖中尋找導航點，從而忽視了對直升機狀態的操控。

　　副駕駛建議由他操縱直升機，讓機長檢查 GPS 確認航跡，機長沒有采納，仍然操縱直升機的同時對外觀察尋找地標，此時直升機處于小速度飛行不穩定狀態。

　　在發現前方有高壓線時，機長準備盤旋避讓，副駕駛提示直升機速度太小，而機長沒有及時恢復正常飛行速度，進入了心理管道效應，仍然想尋找孫河起降點，反映出機長飛行精力分配不當。

　　11:07:13，該直升機空速降至 0 節。由于直升機減速過多(小于過渡速度)，方向出現不穩定。直升機在大功率，小速度飛行狀態下為防止進入LTE(喪失尾槳效應)，飛行員操縱上應該抵左腳蹬，加大尾槳反扭矩力矩(因為直升機在小速度飛行時，垂直安定面氣動效應變差，飛行員抵左腳蹬量應該更多才能控制住直升機的方向)。

　　在發現前方有高壓線時，直升機處于小速度，大功率飛行狀態，機長此時企圖右轉盤旋避讓高壓線，導致直升機出現LTE，尾槳效應變差，直升機加速向右偏轉。

　　所謂LTE(喪失尾槳效應)，是指直升機低速發生非指令方向快速偏轉的非預期航空器狀態，如果不及時修正，可能導致直升機失控。

　　主旋翼逆時針旋轉的直升機(如：貝爾 429)方向會向右發生快速偏轉。LTE與直升機部件工作狀態沒有聯系，所有單旋翼帶尾槳直升機在空速小于 30 海里以下時都有可能發生 LTE，原因是尾槳不能提供足夠的拉力保持方向控制。

　　主旋翼逆時針旋轉的直升機進入尾槳喪失效應時，飛行駕駛員應該放總矩減少扭矩， 同時抵左腳蹬來制止偏轉。

　　根據 FDR 數據分析以及現場拍攝的飛行視頻資料顯示，出現LTE時，飛行員沒有及時下放總矩，而是前推駕駛桿。在小速度時，直升機的水平安定面效應變差，直升機機身有低頭趨勢，飛行員向前操縱駕駛桿使直升機槳盤嚴重側傾，直升機將出現機身右轉同時嚴重側傾的復雜狀態。

　　由于槳盤傾斜過大，直升機升力減少，下降率增加(最大下降率接近2400 英尺/分鐘)，在低高度情況下因直升機下沉過快，飛行員出于本能反應上提總矩過多， 直升機主旋翼轉速迅速衰減，主旋翼升力減少。

　　主旋翼轉速衰減會導致尾槳轉速同時衰減，使尾槳拉力變小，在低高度改出LTE 更加困難。由于低旋翼轉速導致升力減少過多，直升機維持不了高度，最終導致直升機失去控制旋轉下墜，主旋翼切削樹木后，尾梁觸地折斷，機身旋轉墜落時右側滑撬砸在一輛汽車上折斷， 機身左側翻接地。

　　從以上分析可以看出，機長應急處置能力不足，對直升機出現緊急情況的處置準備不充分，對特殊情況下的操作程序和緊急處置方法不熟悉，加之飛行員的處置不及時不正確，加劇了該直升機的失控程度。

　　1.2 機械故障可能性分析

　　經查閱維修記錄顯示，該機各項維修工作均已按維修方案執行完畢，飛行記錄本近一個月無故障記錄，要求的AD/SB7工作均已完成，當日航前檢查正常，無缺陷和不適航狀況。

　　根據FDR數據譯碼及艙音記錄，事發前該機各項技術參數均正常，未發現有警告信息，該機墜地后發動機工作正常，仍處于運轉狀態。

　　經查，未發現此次墜機事故與直升機機械故障有關。

　　1.3 氣象條件分析

　　根據氣象資料顯示，當日氣象條件符合直升機目視飛行要求， 無證據表明當日該機墜機前受到天氣因素的影響。

　　1.4 環境因素分析

　　根據調查，孫河起降點周邊地理環境較為復雜，由于高壓線、樹木和建筑物等不同高度的障礙物較多，該起降點的目視參考地標較為難找，因此機長在從雷橋村飛往孫河的過程中，將很大一部分精力用于尋找著陸點目視參考地標和觀察障礙物上。

　　同時，由于雷橋村到孫河距離較短，機長在尋找參考地標點時不得不降低飛行速度來應對復雜的地理環境。

　　另外，當日飛行時間為上午，該機從西北向東南方向向陽飛行，機組的目視視線在一定程度上會受到太陽光照射的影響。

　　7 適航指令/服務通告

　　1.5 組織管理因素分析

　　從此次飛行的安排情況來看，當事機長馬晴在該機型的飛行小時為 103小時，飛行經驗較少。據當事人筆錄自述，其曾作為機長飛過這條調機線路兩次，但對該線路還不是十分熟悉。

　　副駕駛李齊放不具備該機型的操縱能力，且為第一次飛此條線路，對該線路非常陌生。該直升機在雷橋村前偏離航路后，機長一直在忙于尋找雷橋村和孫河的目視參考點，從而忽視了對直升機飛行狀態的監控和操控。

　　公司組織在人口稠密、環境復雜的城市上空飛行時，未充分考慮到飛行機長的特情處置能力與心理素質，反映了公司在飛行組織管理上存在缺陷。

　　2. 結論

　　2.1 調查發現

　　根據對此次事故的調查分析，發現如下事實：

　　2.1.1 事故造成機上 4名人員受不同程度輕傷;

　　2.1.2 事故造成直升機嚴重損壞;

　　2.1.3 事故造成2部地面社會車輛不同程度損傷及地面樹木受損;

　　2.1.4 公司經營和運行資質符合規定;

　　2.1.5 此次飛行計劃申請和審批符合規定;

　　2.1.6 當日氣象條件符合目視飛行標準;

　　2.1.7 通信導航雷達工作正常;

　　2.1.8 當事飛行人員、機務人員、管制人員資質符合要求，身體

　　情況正常;

　　2.1.9 當日飛行前機組進行了飛行前準備工作;

　　2.1.10 飛行任務書和放行單符合相關要求;

　　2.1.11 執行任務的直升機處于適航狀態，維護工作符合規定，載重平衡在限制范圍內;

　　2.1.12 執行任務的直升機所加注的燃油品質和數量符合規定;

　　2.1.13 機組在飛行中未發覺有偏航情況，管制員進行了提醒;

　　2.1.14 機組在尋找雷橋村、孫河等地面目視參考點時出現尋找困難的情況;

　　2.1.15 孫河起降點周邊環境復雜，障礙物較多;

　　2.1.16 機長在尋找孫河目視參考點的過程中，直升機減速太多，副駕駛給予了提醒;

　　2.1.17 機長在飛行過程中精力分配不當;

　　2.1.18 機長在出現飛行特情的情況下處置不力;

　　2.1.19 直升機墜地后未出現失火情況;

　　2.1.20 相關救援人員及時趕赴現場并組織開展應急救援;

　　2.1.21 未發現機組當日受到酒精和違禁藥物的影響。

　　2.1.22 失事過程中有目擊群眾拍攝了影像資料;

　　2.1.23 飛行數據記錄和艙音記錄有效;

　　2.1.24 當事人描述的事件經過與艙音記錄內容基本對應一致。

　　3.2事件原因(性質)

　　經調查，造成此次事故的主要原因是機長在飛行過程中精力分配不當，在直升機偏航情況下忙于尋找地標，忽視了直升機的操控狀態，導致直升機在低空小速度狀態下出現 LTE(喪失尾槳效應)，機組在出現非正常情況時操縱不當，應急處置不力，過量向前操縱駕駛桿，導致直升機槳盤側傾過多進入復雜狀態。在直升機接地前，機組過量上提總矩造成低旋翼轉速與槳葉失速，升力變小同時尾槳效應變差，導致直升機不可控墜地。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令) 的相關規定，該事件構成一起通用航空較大事故。

　　4.安全建議

　　根據調查情況，調查組對公司提出以下安全建議：

　　4.1 立即開展安全整頓。公司要將此次事故情況通報全員，針對事故發生原因舉一反三，深刻吸取教訓，查找在安全思想上、工作作風上、組織管理上、基礎理論和飛行技術上存在的安全隱患和運行風險，制定整改措施，并按期完成整改。

　　4.2 加強生產組織管理。公司總部地處首善之區，公司高層和管理層要有政治意識和大局意識;

　　要牢固樹立安全理念，強化安全意識;

　　要充分考慮到在北京地區飛行的政治敏感性、環境復雜性以及運行中遇到的各種風險，選派政治可靠、作風扎實、技術過硬、心理素質強的飛行人員執行任務，并根據飛行任務特點合理搭配機組人員，提高機組駕駛艙資源管理水平，以減小人為因素對安全的影響，增加安全裕度;

　　同時要利用風險管理手段對航線情況，尤其是環境復雜的航線情況進行風險防控分析，制定有效措施，提高安全運行管理水平。

　　4.3 強化飛行前準備工作。公司應進一步督查飛行機組加強飛行前的準備工作，細化準備內容，使機組充分了解和熟悉飛行任務、航路情況、飛行中注意事項、應急處置程序等有關內容，以確保飛行安全。

　　4.4 加強理論和技能培訓。公司應進一步加強飛行機組的直升機

　　理論知識及操作技能培訓，加強直升機特情科目的訓練，提高飛行員的應急操作能力。

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