1994年6月6日，機(jī)組、天氣均符合飛行標(biāo)準(zhǔn)。

　　早上8點(diǎn)13分，西北航空公司的WH2303航班從西安飛往廣州，執(zhí)飛機(jī)型為蘇制圖-154M。

　　離地后，機(jī)體即發(fā)生異常搖擺，并且越來(lái)越劇烈。在8點(diǎn)22分，飛機(jī)在12秒內(nèi)從4717米以平均每秒150米的速度疾速下降到2884米，超過(guò)飛機(jī)強(qiáng)度極限，導(dǎo)致高空直接解體。此時(shí)距飛機(jī)起飛僅9分鐘，此時(shí)飛機(jī)還沒(méi)飛出西安，失事地點(diǎn)距咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)49公里。

　　空難造成機(jī)上乘客及乘務(wù)人員160人全部遇難，是什么導(dǎo)致飛機(jī)空中解體?

　　中國(guó)西北航空公司圖154

　　黃色與綠色兩種顏色引發(fā)的空難

　　8:13分，搭載著146名中外乘客。這架飛往廣州的中國(guó)西北航空公司航班伴隨著馬達(dá)轟鳴聲，掠著清涼的風(fēng)雨從西安咸陽(yáng)國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。飛機(jī)僅僅離地 24 秒后，機(jī)體就發(fā)生大幅度異常飄擺，機(jī)組人員隨即向地面報(bào)告飛機(jī)擺動(dòng)并有異響。

　　當(dāng)年失事客機(jī)的姐妹機(jī)“圖154 2620”

　　3分鐘后，飛機(jī)來(lái)到西安城南上空，機(jī)組用400公里/時(shí)速度艱難的保持爬升，爭(zhēng)取高度，而此時(shí)機(jī)體左右搖擺，幅度增大。機(jī)組向地面報(bào)告兩個(gè)人都穩(wěn)定不住姿態(tài)。

　　7分鐘后，飛機(jī)自動(dòng)偏離了爬升航路，已到達(dá) 4717 米高度，爬升十分緩慢，且開(kāi)始向右作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。機(jī)組慌亂，對(duì)話明顯增多，一面請(qǐng)求地面給予幫助，一面忙于控制。

　　2610號(hào)飛機(jī)起飛和墜毀地點(diǎn)

　　8:22分，飛機(jī)突然向左滾轉(zhuǎn)，接著進(jìn)入大角度、高速度俯沖，側(cè)傾角達(dá)到驚人的70度，飛機(jī)在12秒中，從4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米!!嚴(yán)重過(guò)載遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了飛機(jī)額定的承受能力，超速警告和乘客們的哀嚎早已響徹駕駛艙。

　　當(dāng)年飄滿2610航班殘骸的水塘

　　幾秒種后，駕駛艙語(yǔ)音記錄傳來(lái)“哐!哐!”兩聲機(jī)體斷裂巨響，隨即這架2610號(hào)飛機(jī)，在長(zhǎng)安區(qū)鳴犢鎮(zhèn)上空2884米高度解體!機(jī)上160人全部遇難，成為我國(guó)民航遇難人數(shù)最多的一次空難。

　　當(dāng)年飄散著各種財(cái)物的浐河

　　失事現(xiàn)場(chǎng)距鳴犢鎮(zhèn)嘴頭村西200米處，機(jī)頭、機(jī)身、機(jī)尾、機(jī)翼分散成四五段，散落在直徑約兩公里的村外農(nóng)田或麥地、河灘上，主要飛機(jī)殘骸及遇難者尸體等殘片散落范圍直徑達(dá)7公里的地面上。

　　慘烈的事故現(xiàn)場(chǎng)

　　這次民航史上罕見(jiàn)的空難震驚了省、市、民航總局及國(guó)務(wù)院。當(dāng)天下午國(guó)務(wù)院副總理鄒家華便趕赴現(xiàn)場(chǎng)，到晚上9時(shí)止，160具遇難者遺體全部找回。這次西安空難遇難的160人中，除西北民航14名機(jī)組人員外，遇難乘客146人，其中內(nèi)地乘客133人，香港乘客3人，臺(tái)灣乘客1人，外國(guó)乘客9人。而內(nèi)地乘客133人中，絕大多數(shù)為西安人。

　　以下是當(dāng)時(shí)最先趕赴現(xiàn)場(chǎng)采訪記者的記述：

　　失事現(xiàn)場(chǎng)距鳴犢鎮(zhèn)嘴頭村西200米處，機(jī)頭、機(jī)身、機(jī)尾、機(jī)翼分散成四五段，散落在直徑約兩公里的村外農(nóng)田或麥地、河灘上。主要飛機(jī)殘骸互相距離約半公里左右。而據(jù)西安公安局的一位負(fù)責(zé)干警介紹，飛機(jī)殘骸及遇難者尸體等殘片散落范圍，估計(jì)在直徑達(dá)7公里的地面上。在黃熟的麥地上、浐河灘上、稻田里、農(nóng)民的魚(yú)塘里，到處是慘不忍睹的遇難遺體。在機(jī)頭附近的麥地里，一具女尸從高空飛下時(shí)將麥子撲倒約六七個(gè)平方米，遇難者上衣被風(fēng)剝離，腦顱已完全破碎，臉部成一張軟皮狀攤在泥濘的麥地上，一只胳膊已不知飛到何處。在距機(jī)身30米處的一個(gè)籃球場(chǎng)般大的魚(yú)塘里，漂著兩具遇難者的尸體，都沒(méi)有了衣服。魚(yú)塘邊散落著內(nèi)衣碎片，一個(gè)裝電腦的紙箱半浸在水中。遇難者的尸體和飛機(jī)殘片飛擊水中，將池塘的魚(yú)濺落岸邊死去，此處空氣中彌漫著濃濃的腥味。附近農(nóng)民的稻田里一具女尸半截已埋沒(méi)在泥中。一機(jī)翼殘骸散落在距機(jī)頭西北近千米的浐河灘上。河道對(duì)面一具中年男尸一絲不掛浸在河邊，現(xiàn)場(chǎng)清理人員為其拍照時(shí)翻轉(zhuǎn)身子感覺(jué)和拖面袋一樣。他的雙眼恐怖地望著灰蒙蒙的天空讓人不寒而栗!

　　在機(jī)頭西側(cè)約1公里的地方，是機(jī)尾部。這里是一個(gè)農(nóng)民的水泥預(yù)制板廠。而失落在這里的遇難者尸相更慘。幾具男尸掉落在水泥預(yù)制板上，有的胸部大開(kāi)裂，肝臟裸露;有的雙腿分劈，令人不忍卒睹!此時(shí)，天上仍下著小雨，天公似乎也被這悲慘的場(chǎng)面所感動(dòng)，不停地流著哀傷的淚水!我們所處的現(xiàn)場(chǎng)，空氣中仍彌漫著濃濃的汽油味，致使現(xiàn)場(chǎng)指揮中心不斷廣播著嚴(yán)禁吸煙的通告。

　　原因

　　從事故現(xiàn)場(chǎng)收集到的殘骸證實(shí)：自動(dòng)駕駛儀上一個(gè)管“航向”的黃色插頭，和一個(gè)管“傾斜”的綠色插頭被插錯(cuò)了!插錯(cuò)了!!1994年6月4日晚，一名從業(yè)10多年的電氣工程師帶著2名助手進(jìn)行維修操作，卻犯下了將兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)而未檢測(cè)出來(lái)的低級(jí)錯(cuò)誤。導(dǎo)致連接自動(dòng)駕駛儀后，副翼出現(xiàn)相反動(dòng)作，使得飛機(jī)空中阻力異常增大，飛機(jī)機(jī)體發(fā)生共振、解體。

　　有過(guò)電腦組裝經(jīng)驗(yàn)的人都知道，現(xiàn)在電腦主板上的插口都是“防呆”的，也就是說(shuō)，當(dāng)你插錯(cuò)插頭的時(shí)候，插頭與插座的形狀不匹配，是插不上去的。這一經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)在工業(yè)領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用，“六六”空難如果在今天，應(yīng)該是可以避免的。

　　那么問(wèn)題又來(lái)了，兩個(gè)相互插錯(cuò)的插頭導(dǎo)致飛機(jī)出現(xiàn)橫向飄擺，最終使飛機(jī)在空中解體。兩個(gè)關(guān)鍵插頭為什么會(huì)插錯(cuò)?插錯(cuò)后為什么沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而加以糾正?飛機(jī)離地后出現(xiàn)的橫向飄擺為什么得不到正確處置?

　　空難的深層次原因

　　1.設(shè)計(jì)上無(wú)防錯(cuò)措施

　　圖-154飛機(jī)是20世紀(jì)60年代研制的產(chǎn)品，當(dāng)時(shí)防錯(cuò)設(shè)計(jì)尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵機(jī)的插頭為同一型號(hào)可以互插。盡管兩者涂有不同顏色以示區(qū)別，出現(xiàn)插錯(cuò)的概率很低，但仍難以完全避免。

　　2. 從業(yè)人員的責(zé)任心及安全意識(shí)缺失

　　客觀地說(shuō)，更換安裝架是一項(xiàng)較為簡(jiǎn)單的操作，各個(gè)插頭與對(duì)應(yīng)的插座上均涂有相對(duì)應(yīng)的顏色，任何一個(gè)無(wú)色盲的操作者都能準(zhǔn)確地將綠色插頭插入綠色插座中，將黃色插頭插入黃色插座中。1994年6月4日晚，一名從業(yè)10多年的電氣工程師帶著2名助手進(jìn)行維修操作，卻犯下了將兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)而未檢測(cè)出來(lái)的低級(jí)錯(cuò)誤，這充分反映出從業(yè)人員的責(zé)任心及安全意識(shí)的缺失。

　　3. 流程體系不健全

　　2610號(hào)客機(jī)空難事故是由多個(gè)因素構(gòu)成的因果鏈未被及時(shí)切斷所致，它充分表明，當(dāng)時(shí)西北航空公司的流程質(zhì)量保證體系非常不健全。由嚴(yán)密的“三檢”(自檢、復(fù)檢和專職檢驗(yàn))為基礎(chǔ)的質(zhì)量保證體系是確保飛行安全的關(guān)鍵。對(duì)航空裝備這類系統(tǒng)龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、技術(shù)密集的高科技產(chǎn)品，要保證其使用安全可靠，無(wú)論是設(shè)計(jì)制造單位，還是使用維修部門(mén)，都必須對(duì)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格的“三檢”制度。就此次空難事故而言，在直接操作人員出現(xiàn)操作失誤，將兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)的情況下，只要嚴(yán)格執(zhí)行“三檢”制度，就能及時(shí)糾正這一致命錯(cuò)誤。遺憾的是，3名維修人員既未進(jìn)行自檢，也未進(jìn)行復(fù)檢。負(fù)有專職檢驗(yàn)職責(zé)的值班主任擅離崗位，未能履行自己的職責(zé)。

　　4. 流程管理混亂

　　這一事故的發(fā)生充分反映出當(dāng)時(shí)西北航空公司的管理混亂，具體表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

　　第一，值班主任玩忽職守，擅離崗位。負(fù)有專職檢驗(yàn)責(zé)任和簽發(fā)放飛權(quán)責(zé)的值班主任，不僅沒(méi)有對(duì)維修過(guò)的設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)，而且在維修人員尚未完成任務(wù)的清況下，竟然在空白的執(zhí)行任務(wù)單上先行簽字同意飛機(jī)放飛，而后提前離開(kāi)自己的崗位。

　　第二，違規(guī)操作。圖154M型飛機(jī)維修大綱規(guī)定：在拆裝自動(dòng)駕駛儀安裝架后，要進(jìn)行4步檢驗(yàn)：①通電阻尼自檢;②通電阻尼內(nèi)檢;③性能參數(shù)測(cè)定;④試飛考驗(yàn)。然而，由于值班主任已在執(zhí)行任務(wù)單上簽字同意放飛，且已先行離開(kāi)了工作崗位，3名維修人員在僅僅進(jìn)行前兩道檢測(cè)程序(這兩個(gè)程序檢測(cè)不出插頭插錯(cuò))未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的情況下，離崗而去，沒(méi)有進(jìn)行極其重要的第3道檢測(cè)程序——性能參數(shù)測(cè)定，致使相互插錯(cuò)的兩個(gè)插頭再次未被檢測(cè)出來(lái)。

　　第三， 應(yīng)急處置指令受阻。當(dāng)飛機(jī)遇到險(xiǎn)情時(shí)，如何進(jìn)行正確的應(yīng)急處置，這是對(duì)管理體制的嚴(yán)重考驗(yàn)。面對(duì)飛機(jī)離地后越來(lái)越嚴(yán)重的橫向飄擺，機(jī)長(zhǎng)向地面指揮員尋問(wèn)其原因，但因情況緊急，地面指揮一時(shí)也說(shuō)不清楚，只好指示機(jī)長(zhǎng)：“先將飛機(jī)上升高度而后返航”。此時(shí)，機(jī)長(zhǎng)看到飛機(jī)越擺越嚴(yán)重，便果斷下令：“關(guān)掉自動(dòng)控制通道，改用手動(dòng)操縱返航”。遺憾的是，隨機(jī)電氣工程師拒不執(zhí)行這一指令，失去了避免這次空難事故的最后機(jī)會(huì)。

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