實(shí)際上，“人為因素(Human Factor)”這一詞在我國的航空史上歷史并不長。而且筆者一直認(rèn)為我們對(duì)這個(gè)舶來品英語的翻譯應(yīng)該為“人的因素”似乎更為恰當(dāng)，因?yàn)樵谶@些因素中有些是人本身具有的，而不需要“為(作為)”的。但是由于約定俗成，筆者在下文中還是使用人為因素。不久前，韓亞航空公司發(fā)生了墜機(jī)，從目前看飛機(jī)本身沒有什么太大問題，更多的集中焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)了飛行員，或許是飛行員的人為差錯(cuò)導(dǎo)致了正常悲劇。在事故調(diào)查中，又少不了人為因素的調(diào)查。

　　本文主要想梳理人為因素的誕生和發(fā)展過程，以及在當(dāng)今全球航空業(yè)發(fā)展方向，以期給東航所有安全從業(yè)人員對(duì)于人為因素有比較深入的了解和掌握。

　　歷史脈絡(luò)

　　人為因素一詞是指大多來自人類科學(xué)的心理學(xué)、人類學(xué)、生理學(xué)和醫(yī)學(xué)等知識(shí)，這些科學(xué)知識(shí)應(yīng)用到航空業(yè)設(shè)計(jì)、施工、操作、管理和維修產(chǎn)品和系統(tǒng)等多方面領(lǐng)域。這種科學(xué)知識(shí)的應(yīng)用目的是試圖減少人為錯(cuò)誤的可能性。比如把人為因素知識(shí)應(yīng)用于事故調(diào)查的目的是不僅明白發(fā)生了什么，更重要的是發(fā)生的原因。如果沒有了解事故發(fā)生的原因，安全調(diào)查機(jī)構(gòu)就不能得出有意義的結(jié)論，并提出有效的安全行動(dòng)和建議的能力。

　　大多數(shù)飛機(jī)事故和事故征候是經(jīng)營航空系統(tǒng)的人發(fā)生錯(cuò)誤的結(jié)果(包括差錯(cuò)和失誤)。這些人可能是飛行員、空中交通管制員、維修人員或管理人員等等。這些人所犯的錯(cuò)誤其中一些是蓄意違反規(guī)則和程序的結(jié)果。然而，即使大部分因違反規(guī)定造成錯(cuò)誤并非來自任何傷害任何人或犯下罪行的意圖。

　　畢竟人永遠(yuǎn)都會(huì)犯錯(cuò)誤!這是人之天性，人之常情。有能力的人甚至實(shí)施簡單任務(wù)時(shí)會(huì)犯錯(cuò)誤，但在大多數(shù)情況下，他們認(rèn)識(shí)到這些錯(cuò)誤以及在產(chǎn)生任何后果之前糾正錯(cuò)誤。人為錯(cuò)誤是人類正常表現(xiàn)的一部分。我們的大腦使我們能夠快速評(píng)估大量信息，并做出不同的判斷和決定。不過，我們的判斷和決定會(huì)受到很多因素影響，這些因素往往使我們犯錯(cuò)誤。

　　人為因素一詞，在航空界非正式出現(xiàn)在上個(gè)世紀(jì)40年代英國皇家空軍事故調(diào)查報(bào)告中，直到1957年它第一次正式出現(xiàn)(Edwards，1988年)。飛行誕生以來，大多數(shù)飛機(jī)事故和事故征候和操作飛機(jī)的人相關(guān)聯(lián)。第一次世界大戰(zhàn)和第二次世界大戰(zhàn)之間，重點(diǎn)放在設(shè)計(jì)更方便用戶使用的飛機(jī)本身。40年代，針對(duì)“人的問題”，英國來自各個(gè)專業(yè)的科學(xué)家們組成了跨學(xué)科小組， 因而在1950年，人機(jī)工程學(xué)研究學(xué)會(huì)Ergonomics Research Society(現(xiàn)在的人類工效學(xué)學(xué)會(huì)Ergonomics Society)成立了。人機(jī)工程學(xué)是K.F.H.Murrell教授構(gòu)建的新詞，源自希臘語，意為工作的科學(xué)。在美國，也非常類似，在1957年，創(chuàng)建了人的因素協(xié)會(huì)(Edwards，1988年)，于1992年更名為人為因素和人機(jī)工程學(xué)協(xié)會(huì)(HFES)。

　　雖然有不同的定義，人為因素在航空界已成為普遍接受的術(shù)語。從根本上說，人為因素的目標(biāo)是優(yōu)化操作人員、技術(shù)和環(huán)境之間的關(guān)系。如果我們簡單搜索一下互聯(lián)網(wǎng)，人為因素的定義揭示了許多類似但略有不同之處。一般都有兩個(gè)共同點(diǎn)：1、人類因素涉及從許多學(xué)科體系、理論和概念的應(yīng)用，主要涉及人類的科學(xué)(比如心理學(xué)等)。2、目的是人的最佳特性和系統(tǒng)設(shè)計(jì)(訓(xùn)練、程序、管理等)最佳特性之間的接口，以便消除或至少減少操作中的錯(cuò)誤。

　　發(fā)展演變之路

　　一般而言，全球把人為因素發(fā)展歷史主要分成四個(gè)階段：

　　1、飛行誕生至第一次世界大戰(zhàn)

　　雖然航空誕生意圖并不是用于軍事目的，直到第一次世界大戰(zhàn)飛機(jī)開始被視為具有發(fā)揮真正作用的而不是只是作為一個(gè)新奇的項(xiàng)目。在第一次世界大戰(zhàn)早期，飛機(jī)被用于作為戰(zhàn)場觀測平臺(tái)，但當(dāng)被用來投下炸彈和擊落敵方飛機(jī)就迅速成為戰(zhàn)爭的武器。第一次世界大戰(zhàn)期間，英國皇家飛行軍團(tuán)計(jì)算：每100名飛行員，兩個(gè)被敵人殺死，八個(gè)死于機(jī)械或結(jié)構(gòu)故障的飛機(jī)，90個(gè)死于“自己個(gè)人的不足之處”(《美國陸軍技術(shù)手冊(cè)》1941年)。

　　眾所周知，并不是所有人都彼此一樣能干，知識(shí)水平和人類表現(xiàn)的局限性往往限制了飛行員的能力。因此當(dāng)時(shí)重點(diǎn)是放在如何選擇正確的技能和態(tài)度的人，參與飛行。然而，認(rèn)識(shí)到即使所選的候選人被認(rèn)為有必要素質(zhì)，他們?nèi)匀环稿e(cuò)誤導(dǎo)致事故和事故征候。而且許多事故被歸因于缺乏培訓(xùn)，所以飛行員培訓(xùn)成為焦點(diǎn)，特別是飛機(jī)變得更大、更快、更復(fù)雜了。在同一期間，工程師不斷精煉設(shè)計(jì)和建造新型飛機(jī)，這樣飛行員和飛機(jī)就更“和諧相處”了。

　　人為因素繼續(xù)在人機(jī)工程學(xué)、飛行員選拔和培訓(xùn)等領(lǐng)域發(fā)展，發(fā)展方向也逐步明確了：人為錯(cuò)誤和航空事故有關(guān)，其中涉及到飛行員的判斷、認(rèn)知和感官知覺，既包括生理基礎(chǔ)，而涵蓋心理過程。為此，人為因素開始大量借鑒通常稱為“心理學(xué)”的知識(shí)體系。

　　2、第一次世界大戰(zhàn)——第二次世界大戰(zhàn)之間

　　一戰(zhàn)后，飛機(jī)建造和運(yùn)營再次轉(zhuǎn)到了民用領(lǐng)域。上個(gè)世紀(jì)二十年代初也看到了第一家民用航空公司和航空郵件服務(wù)公司的誕生。比如澳航成立于1920年11月16日。在20世紀(jì)20年代和30年代，以前低動(dòng)力雙翼飛機(jī)(木，帆布和電線構(gòu)建的機(jī)翼)主要在良好視覺條件下運(yùn)行，到后來飛機(jī)開始儀表飛行。在此期間，人為因素或人機(jī)工程學(xué)繼續(xù)發(fā)展，飛行員現(xiàn)在可以儀表飛行，不需要外部目視參考。然而，培訓(xùn)他們這樣做的過程是一項(xiàng)危險(xiǎn)的活動(dòng)。為了要減少這種危險(xiǎn)，并幫助運(yùn)營商選擇了更適合于儀表飛行的飛行員，美國人Edwin Albert Link建立了Link Trainer，今天一般公認(rèn)是飛行模擬器訓(xùn)練的先行者。這允許教官來評(píng)估個(gè)人的自然技能。Link Trainer于1929年首次獲得專利，而且1935年日本海軍購買用于自己的訓(xùn)練。

　　3、第二次世界大戰(zhàn)到70年代

　　隨著第二次世界大戰(zhàn)開始，認(rèn)識(shí)到第一次世界大戰(zhàn)期間武裝飛機(jī)損失的原因，英國和美國開始大量“投資”人的因素知識(shí)應(yīng)用于航空業(yè)務(wù)。人為因素的范圍迅速擴(kuò)大，比如在飛行員選拔過程中實(shí)施更好和更嚴(yán)格的醫(yī)療和心理標(biāo)準(zhǔn);心理測試提出新措施;模擬器等設(shè)備的開發(fā)和使用等等。研究領(lǐng)域進(jìn)入空間定向力障礙、疲勞和飛行員信息處理能力等。然而，這些發(fā)展繼續(xù)側(cè)重于個(gè)別飛行員。個(gè)別飛行員錯(cuò)誤是所有事故唯一的真正解釋。

　　第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，人的因素學(xué)術(shù)研究繼續(xù)集中在民用方面，擴(kuò)展到世界各地的許多大學(xué)。比如伊利諾伊州大學(xué)1946年專門成立伊利諾伊航空學(xué)院，旨在航空和專門從事人類因素研究。童年英國設(shè)立Cranfield航空學(xué)院。

　　70年代中期，其中下列事故促成專業(yè)研究人員開始擴(kuò)大人為因素研究重點(diǎn)，考慮更廣泛的人為因素問題。在1972年12月29日，美國東方航空公司洛克希德L-1011飛機(jī)墜毀，當(dāng)時(shí)整個(gè)飛行組可謂全神貫注分析飛機(jī)起落架警告燈出現(xiàn)故障的原因，沒有人聽到地形警告音響，飛機(jī)低于其安全高度最終撞地。機(jī)上176人中的99人死亡。美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)調(diào)查報(bào)告說事故可能的原因是，飛行的最后四分鐘機(jī)組未能監(jiān)控飛行儀器。受過高度訓(xùn)練和有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)組怎么可能飛行可控撞地?當(dāng)然，簡單的答案是飛行員分心，過于關(guān)注起落架警示燈。然而，這一解釋只是引發(fā)其他問題。為什么是機(jī)組所有三個(gè)成員都分心?如何采取措施，以防止機(jī)組分散注意力?

　　那時(shí)候，美國提出了駕駛艙資源管理CRM(Helmreich，1987年)的培訓(xùn)程序。當(dāng)時(shí)所發(fā)生的飛機(jī)事故原因可能涉及個(gè)性、文化偏見、溝通技巧和其他許多因素，影響人群中彼此交互方式和他們?nèi)绾稳ス芾砗徒鉀Q問題。上面提到的飛行事故，機(jī)長肯定有足夠的人力資源以確保調(diào)查起落架燈顯示問題的同時(shí)安全地飛行。然而，任務(wù)分配不清楚，其結(jié)果是，每個(gè)人都想解決問題，實(shí)際上沒有人在飛飛機(jī)。

　　CRM培訓(xùn)的發(fā)展最初專注于飛行機(jī)組，但人們很快就意識(shí)到，雖然溝通和良好的資源管理是駕駛艙的關(guān)鍵，飛行機(jī)組和機(jī)組其他成員之間的溝通問題也是關(guān)鍵。大型現(xiàn)代客運(yùn)飛機(jī)可以有20多位機(jī)組成員，所有人在飛機(jī)的運(yùn)作方面都發(fā)揮關(guān)鍵作用，所有這些人都可能擁有飛機(jī)狀態(tài)的潛在關(guān)鍵信息。因此駕駛艙資源管理演變成機(jī)組資源管理。

　　德克薩斯大學(xué)Robert Helmreich教授所開發(fā)的機(jī)組資源管理CRM現(xiàn)在由大多數(shù)航空公司在實(shí)踐中運(yùn)用，還廣泛應(yīng)用于維修人員和空中交通管制員。

　　4、70年代到如今的發(fā)展

　　當(dāng)代CRM主要重點(diǎn)之一是威脅和錯(cuò)誤管理(TEM)，不只是識(shí)別錯(cuò)誤，也要認(rèn)識(shí)到可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的威脅。這一過程不僅允許個(gè)人學(xué)習(xí)，也使組織(比如航空公司)能夠?qū)W習(xí)并幫助制定緩解戰(zhàn)略。現(xiàn)在全球許多航空事故調(diào)查局開始使用“系統(tǒng)性調(diào)查”一詞。這個(gè)詞表明這種調(diào)查是看整個(gè)系統(tǒng)，不只是那些事故的當(dāng)事人。此演變已經(jīng)導(dǎo)致了另一個(gè)詞的出現(xiàn)--“組織事故”。

　　英國曼徹斯特大學(xué)教授James Reason(瑞士奶酪模型的創(chuàng)始人)是這一概念最著名的擁護(hù)者之一。Reason在《管理組織事故風(fēng)險(xiǎn)》(1997年)中提出：有兩種類型的事故：那些發(fā)生在個(gè)人和那些發(fā)生在團(tuán)體身上的。組織事故是比較罕見，但往往是災(zāi)難性的。組織事故有多個(gè)原因，涉及在公司不同級(jí)別運(yùn)行的很多人。組織事故是技術(shù)革新的產(chǎn)物，已經(jīng)從根本上改變系統(tǒng)和人為因素之間的關(guān)系。他開發(fā)的瑞士奶酪模型就是有關(guān)于如何理解組織事故。從這一概念出發(fā)，當(dāng)代的調(diào)查不只是關(guān)注個(gè)人，而是關(guān)注更廣泛的支持這些個(gè)人的組織行動(dòng)。一個(gè)組織有什么防御層?組織認(rèn)識(shí)到他們面臨的風(fēng)險(xiǎn)嗎?組織如何管理他們的風(fēng)險(xiǎn)?

　　組織事故一個(gè)最佳但是悲慘的案例是1986年1月28日美國國家航空和航天局NASA挑戰(zhàn)者航天飛機(jī)失事。在這次事故中，航天飛機(jī)固體火箭助推器之一的O形橡膠密封圈失效，造成航天飛機(jī)離地升空后爆炸。制造商曾警告如果空氣溫度低于特定水平，O型圈可能會(huì)失效。事故發(fā)生之日的空氣溫度大大低于制造商指定的級(jí)別。制造商和NASA工程師都提出了警告。管理層認(rèn)為航天飛機(jī)計(jì)劃的商業(yè)成功對(duì)美國航空航天的未來非常重要。高級(jí)管理層施壓讓制造商同意發(fā)射;制造商終于同意在發(fā)射前簽字。這次事故不是個(gè)人行動(dòng)的結(jié)果，而是NASA高級(jí)決策者，換言之組織無法平衡運(yùn)行及安全之間的關(guān)系。 美國《總統(tǒng)委員會(huì)關(guān)于挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)事故報(bào)告》(1986)指出：決策程序中存在嚴(yán)重的缺陷。

　　我們可以略微梳理一下當(dāng)今的脈絡(luò)：在80年代初期以非技術(shù)性技能和機(jī)組資源管理(CRM)訓(xùn)練為重點(diǎn)。80年代末引入了高度自動(dòng)化的飛行駕駛艙和飛行包線保護(hù)。在90年代初人為因素法規(guī)(例如飛行人員執(zhí)照的簽發(fā)、運(yùn)行、維護(hù)等)開始逐步成型。在90年代中期開始，強(qiáng)制監(jiān)管，飛行數(shù)據(jù)記錄器分析，LOSA航線安全審計(jì)和類似項(xiàng)目也變得司空見慣。在新世紀(jì)，SMS建設(shè)成為必須之舉。人為因素最初關(guān)注設(shè)備設(shè)計(jì)和飛行員的培訓(xùn)。它現(xiàn)在涉及更廣泛的人類科學(xué)問題，其焦點(diǎn)從個(gè)人擴(kuò)大到整個(gè)組織和系統(tǒng)，涉及到組織內(nèi)的每個(gè)級(jí)別和每個(gè)功能。

　　人為因素目的是減少人為差錯(cuò)。然而，針對(duì)這一問題的科學(xué)文獻(xiàn)可謂汗牛充棟。人類犯錯(cuò)誤的原因很多。比如未得到適當(dāng)培訓(xùn)，或不具備基本能力，即使接受了培訓(xùn)。由于受到影響，如應(yīng)力、分心、疲勞、疾病、視覺錯(cuò)覺、空間定向力障礙、不成熟、文化信仰等等都會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)。

　　如果你努力有系統(tǒng)地分析人類錯(cuò)誤，問題變得更加復(fù)雜。比如差錯(cuò)是無意或故意導(dǎo)致的嗎?

　　當(dāng)代人為因素研究試圖通過各種模型分析人為差錯(cuò)理解人類錯(cuò)誤。但是沒有任何一個(gè)模型提供一個(gè)完整的答案。下面一節(jié)主要介紹現(xiàn)在比較流行的PEAR模型。實(shí)際上SHELL模型也是其中之一，由于在SMS建設(shè)中廣為宣傳，這里不做介紹了。

　　人為因素的PEAR模型

　　近20年，美國聯(lián)邦航空管理局FAA對(duì)人為因素進(jìn)行了大量研究，也公布了《承運(yùn)人航空維修人為因素手冊(cè)》，這份25頁的文檔提供了人為因素項(xiàng)目中五個(gè)最重要的組件，分別是：事件報(bào)告;使用技術(shù)文檔;人為因素培訓(xùn);排班和任務(wù)工作量;疲勞。歐洲航空安全局和加拿大運(yùn)輸部也已公布人為因素的相關(guān)信息。FAA機(jī)務(wù)系統(tǒng)人為因素首席科學(xué)家和技術(shù)顧問William Johnson博士和HumanCentric技術(shù)公司資深科學(xué)家Michael Maddox博士共同撰寫的一篇文章，主要針對(duì)機(jī)務(wù)維修系統(tǒng)提出了PEAR模型。PEAR模型代表了：做這份工作的人(P);他們工作的環(huán)境(E);他們執(zhí)行的操作(A);完成這項(xiàng)工作必要的資源(R)。

　　人(People)：航空維修中的人為因素專注于執(zhí)行工作的人，以及解決他們的物理、生理、心理和社會(huì)心理因素。它必須注重個(gè)人、他們的身體能力和影響他們的因素。它還應(yīng)考慮他們的精神狀態(tài)、認(rèn)知能力和可能會(huì)影響其與他人交往的條件。在大多數(shù)情況下，人為因素項(xiàng)目旨在圍繞著該公司現(xiàn)有員工設(shè)計(jì)。

　　你不能對(duì)于所有雇員適用于完全相同的力量、身材、耐力、經(jīng)驗(yàn)、激勵(lì)和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。公司必須匹配每一個(gè)人的身體特性和相應(yīng)執(zhí)行的任務(wù)。公司必須考慮如下因素，像每個(gè)人的身材、力量、年齡、視力等等不同，確保每個(gè)人身體上能夠執(zhí)行工作任務(wù)，一個(gè)良好的人為因素項(xiàng)目要考慮到人類的局限性，并據(jù)此設(shè)計(jì)工作。

　　人為因素納入工作設(shè)計(jì)的一個(gè)重要因素是計(jì)劃休息時(shí)間。人們可能在很多的工作條件下感覺身體和精神疲勞。充足的休息時(shí)間和休息期確保任務(wù)壓力不超過他們的能力。

　　另一個(gè)“人”方面的考慮，也有關(guān)于“環(huán)境”，是確保有適當(dāng)照明，尤其是針對(duì)年長人員。視力和聽力測試都是很好的主動(dòng)預(yù)防性干預(yù)措施。對(duì)個(gè)人的關(guān)注并不停留在身體能力上。一個(gè)良好的人為因素項(xiàng)目必須解決會(huì)影響表現(xiàn)的生理和心理的因素。企業(yè)應(yīng)該竭盡所能，促進(jìn)良好的體質(zhì)和心理健康。其中提供健康和健身教育計(jì)劃是鼓勵(lì)身體健康的一種方法。許多企業(yè)已經(jīng)通過健康膳食減少了其雇員病假情況和提高生產(chǎn)力。公司也應(yīng)該設(shè)立項(xiàng)目減少對(duì)化學(xué)品的依賴，包括煙草和酒精。

　　“人”的另一個(gè)問題涉及到團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通。安全及有效率的公司設(shè)法促進(jìn)溝通，以及在員工、管理人員和業(yè)主之間的合作。例如，員工尋找方法來改善制度，消除浪費(fèi)，幫助確保持續(xù)安全，應(yīng)該得到獎(jiǎng)勵(lì)。

　　環(huán)境(Environment)：有航空維修中至少存在兩個(gè)環(huán)境：在機(jī)坪上以及在機(jī)庫中的工作場所;公司內(nèi)部存在的組織環(huán)境。人為因素項(xiàng)目必須注意這兩個(gè)環(huán)境。

　　物理環(huán)境是顯而易見的。它包括氣溫、濕度、照明、噪聲控制、潔凈和工作場所涉及的范圍。公司必須承認(rèn)這些條件，并與員工合作接受或者更改物理環(huán)境。這需要企業(yè)的承諾，以解決物理環(huán)境種所存在的問題。

　　較難感觸得到的環(huán)境是組織的內(nèi)部環(huán)境。組織的環(huán)境因素通常與合作、交流、共同的價(jià)值觀、相互尊重和公司的文化相關(guān)。領(lǐng)導(dǎo)力、溝通和共享與安全、盈利能力和其他關(guān)鍵因素關(guān)聯(lián)的目標(biāo)促進(jìn)了良好的組織環(huán)境。最好的公司指導(dǎo)和支持他們的人員培養(yǎng)合適的安全文化。對(duì)組織的企業(yè)文化有顯著的正面影響的一個(gè)示例是美國聯(lián)邦航空局航空安全行動(dòng)計(jì)劃(ASAP)。ASAP項(xiàng)目是美國聯(lián)邦航空局與公司管理層和其員工的合作安排，報(bào)告并糾正錯(cuò)誤。其結(jié)果是團(tuán)隊(duì)合作發(fā)展到一個(gè)新的水平，促進(jìn)非懲罰性事件報(bào)告，以及同時(shí)清晰溝通管理錯(cuò)誤和成本，確保持續(xù)安全。

　　行動(dòng)(Actions)：成功的人為因素項(xiàng)目會(huì)仔細(xì)分析員工高效、安全地完成作業(yè)必須執(zhí)行的所有操作。工作任務(wù)分析(JTA)是標(biāo)準(zhǔn)的人為因素的做法，來識(shí)別在給定的工作任務(wù)中執(zhí)行每項(xiàng)任務(wù)所需的知識(shí)、技能和態(tài)度。JTA有助于確定指令、工具和其他必要的資源。堅(jiān)持JTA有助于確保每個(gè)員工得到適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，每個(gè)工作場所擁有必要的設(shè)備和執(zhí)行這項(xiàng)工作所需的其他資源。許多規(guī)管當(dāng)局要求JTA作為公司的一般維修手冊(cè)和培訓(xùn)項(xiàng)目的基礎(chǔ)。此外，很多人為因素挑戰(zhàn)關(guān)聯(lián)到使用作業(yè)單卡和技術(shù)文檔。一個(gè)清晰文檔有助于明確行動(dòng)的流程。

　　資源(Resources)：最后一個(gè)為“資源”。有時(shí)很難將資源和PEAR的其他元素分開。一般情況下，人、環(huán)境和行動(dòng)的特點(diǎn)決定了資源。許多資源是有形的，如電梯、工具、測試設(shè)備、計(jì)算機(jī)、技術(shù)手冊(cè)等。其他資源是不太明確，例子包括工作人員的數(shù)目和資歷，完成作業(yè)的時(shí)間分配，組員、督導(dǎo)員、供應(yīng)商和其他人之間的溝通水平等。我們應(yīng)從廣義的角度定義資源。資源是技術(shù)員(或其他任何人)完成工作所需要的。例如，防護(hù)服是一種資源。移動(dòng)電話可以是一種資源。鉚釘可以是資源。“資源”元素重點(diǎn)是確定需要什么額外的資源。

　　人為因素PEAR模型提供識(shí)別和控制組織內(nèi)的很多潛在危險(xiǎn)的方法，而且PEAR這很容易記住，方便在一線部門進(jìn)行具體實(shí)施。

　　人為差錯(cuò)的類型

　　人為因素最終都會(huì)將主要精力放在如何防止人為差錯(cuò)的產(chǎn)生方面。那么什么是人為差錯(cuò)?差錯(cuò)是不能產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果的行動(dòng)的結(jié)果。人為差錯(cuò)是表明這差錯(cuò)是人為原因造成的，和技術(shù)、科技、外部環(huán)境沒有直接關(guān)系。在航空領(lǐng)域人類可能無法實(shí)現(xiàn)他們的目標(biāo)：比如行動(dòng)可以按計(jì)劃進(jìn)行，但計(jì)劃可能不足，或者計(jì)劃可能令人滿意，但表現(xiàn)仍可有缺陷。一般而言，差錯(cuò)可大致區(qū)分為兩個(gè)類別：

　　執(zhí)行差錯(cuò)對(duì)應(yīng)的是有缺陷的技能基礎(chǔ)水平(Rasmussen 1986)，計(jì)劃差錯(cuò)對(duì)應(yīng)的是規(guī)則和基于知識(shí)的水平。在熟悉和預(yù)期的情況下，人執(zhí)行基于技能的行為。在這一級(jí)，他們可能出現(xiàn)基于技能的差錯(cuò)。該人的意圖是正確的，但執(zhí)行的行動(dòng)是有缺陷的——不正確地執(zhí)行，或根本不執(zhí)行。不正確地執(zhí)行適當(dāng)?shù)男袆?dòng)，這種差錯(cuò)歸類為疏忽。當(dāng)行動(dòng)只是省略或不進(jìn)行時(shí)，該差錯(cuò)被稱為失誤。Reason將這些差錯(cuò)認(rèn)為是行動(dòng)控制方式。在這一層面發(fā)生差錯(cuò)是因?yàn)槲覀儧]有執(zhí)行適當(dāng)?shù)淖⒁饪刂啤?/p>

　　如上文提到的美國機(jī)組人員如此專注于駕駛艙起落架警告燈亮，希望解決這個(gè)問題，從而沒有注意地形過于接近地面導(dǎo)致飛機(jī)撞地。和注意力失效相比，記憶失效經(jīng)常顯示為檢查單中省略某些項(xiàng)目，存在丟失或遺忘的意圖。同樣，不難想象在飛行出現(xiàn)緊急情況的壓力下，機(jī)組人員執(zhí)行應(yīng)急程序中錯(cuò)過某些關(guān)鍵步驟，比如忘記了設(shè)置襟翼或放起落架等導(dǎo)致飛機(jī)失事。

　　錯(cuò)誤(Mistakes)的發(fā)生往往是沒有讓規(guī)則得到執(zhí)行，而工作人員此時(shí)是具有技能的。首先，人試圖依靠一套記憶中的規(guī)則解決問題，從而出現(xiàn)基于規(guī)則的差錯(cuò)。這類型的錯(cuò)誤取決于良好的規(guī)則應(yīng)用錯(cuò)的情況或應(yīng)用錯(cuò)的規(guī)則。計(jì)劃失效是指該人做他或她打算做的事情，但沒有起作用沒有達(dá)到目標(biāo)，因?yàn)槟繕?biāo)或計(jì)劃是錯(cuò)的。

　　當(dāng)我們認(rèn)識(shí)到目前的情況不太適合任何已有的規(guī)則時(shí)，我們通常以知識(shí)為基礎(chǔ)采取行為方式。根據(jù)有限的信息，用有限的時(shí)間資源(和認(rèn)知資源)，可能也會(huì)導(dǎo)致失效。我們可以想象一下以下的情況：上午8：15你開車到你的辦公室。奇怪的是交通非常擁擠。你不知道發(fā)生了什么：可能是一次事故或其他什么情況導(dǎo)致前方擁擠。你可能會(huì)遲到。所以你擬定了一個(gè)替代計(jì)劃：決定選擇不同的路線。你知道這座城市，所以你很容易選擇替代路線。糟糕的是，道路工程使你“輝煌的計(jì)劃”再次失敗。你不得不回到你平常行駛的路線。也許，道路工程是你遇到交通堵塞的原因。你的計(jì)劃是錯(cuò)的——你沒有一個(gè)好的城市交通模型。

　　事故調(diào)查中的人為因素

　　這次韓亞墜機(jī)事故中，從目前所得到的信息，應(yīng)該矛盾的焦點(diǎn)集中在飛行員和組織管理方面。實(shí)際上在航空事故調(diào)查人為因素也發(fā)生過演變，以前集中在飛行員，如今集中在“組織”身上。第一次世界大戰(zhàn)期間，英國皇家飛行軍團(tuán)損失似乎是只有兩個(gè)相關(guān)的問題——飛機(jī)故障和飛行員錯(cuò)誤。由于絕大多數(shù)問題都?xì)w因于飛行員，航空調(diào)查中人為因素的主要重點(diǎn)也就放在了飛行員身上。人為因素重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;飛行員差錯(cuò)(Pilot Error)”，從文化的角度來看我們明顯渴望找個(gè)人來責(zé)備和承擔(dān)責(zé)任。雖然飛行員會(huì)發(fā)生明確的錯(cuò)誤，到時(shí)他們不是復(fù)雜航空運(yùn)輸系統(tǒng)運(yùn)行范圍內(nèi)唯一犯錯(cuò)誤并導(dǎo)致事故的人。

　　比如美國航空公司2001年11月12日587航班A300飛機(jī)在紐約城的事故(國家運(yùn)輸安全委員會(huì)報(bào)告AAR-04/04)給我們提供了“組織事故”中人為因素的好案例。在這次事故中，飛機(jī)從紐約起飛后不久尾翼掉了，隨后墜毀，機(jī)上所有260人和地面上5人死亡。在調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)受另一架飛機(jī)尾流影響，副駕駛使用飛機(jī)方向舵腳踏板試圖穩(wěn)定飛機(jī)。副駕駛蹬舵從一個(gè)極限到另一極端。這一動(dòng)作引起尾翼折斷。最初懷疑是制造商設(shè)計(jì)和/或建造的問題。現(xiàn)代相對(duì)較新的噴氣式客機(jī)尾翼如何能折斷?調(diào)查發(fā)現(xiàn)，副駕駛蹬舵的輸入超出負(fù)載限制，這是飛行員錯(cuò)誤嗎?

　　如果按照以往的慣例，飛行員需要承擔(dān)責(zé)任，調(diào)查到此結(jié)束。事實(shí)并非如此。飛機(jī)制造商空客公司表示對(duì)于該飛機(jī)方向舵負(fù)載限制公開記錄在案，并將矛頭指向了美國航空公司培訓(xùn)缺陷，飛行機(jī)組利用舵試圖糾正587航班的飛行航跡。航空公司對(duì)飛機(jī)制造商的回應(yīng)是：制造商從來沒有告知他們重復(fù)蹬舵到極限可能導(dǎo)致累積出現(xiàn)過載情況。

　　這就牽連到每個(gè)人——制造商、飛機(jī)認(rèn)證和規(guī)管機(jī)構(gòu)及航空公司，空客和波音自從那后非常明確警告舵的設(shè)計(jì)限制。

　　副駕駛是否犯下一個(gè)錯(cuò)誤?他確實(shí)犯了，但現(xiàn)在看來他并不知道自己犯了錯(cuò)誤，因?yàn)樗�接受的�?xùn)練就是使用方向舵來更正該飛機(jī)飛行路徑，他沒有充分意識(shí)到快速來回蹬舵所產(chǎn)生的負(fù)面影響。因此事故發(fā)生原因是：副駕駛不必要和過度的方向舵踏板輸入，導(dǎo)致超過最終設(shè)計(jì)荷載。如果我們這樣寫原因的話，那么問題的真實(shí)情況可能集中在飛行員身上，從而忽視了組織管理中存在的培訓(xùn)缺陷。

　　根據(jù)Dismukes、Berman和Loukopoulos三人在2007年《飛行運(yùn)行中人為因素研究》一書中提出：如飛行員這類的專家在很大程度所犯的錯(cuò)誤主要是四個(gè)因素驅(qū)動(dòng)的：1、人類的認(rèn)知能力和知覺過程的特征和有限性;2、任務(wù)執(zhí)行時(shí)的環(huán)境;3、任務(wù)特點(diǎn)和環(huán)境事件中，對(duì)于人類認(rèn)知過程的要求;4、社會(huì)和組織因素對(duì)于運(yùn)作的影響。

　　在書中一再指出專業(yè)知識(shí)的限制。例如，機(jī)組的表現(xiàn)問題，甚至經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員也不能預(yù)期他們始終可靠，在“高工作量、時(shí)間壓力、應(yīng)力、不足或混淆信息、不足培訓(xùn)和相互沖突的組織目標(biāo)下”都有可能犯錯(cuò)。因此書中斷言“很大程度上隨機(jī)的復(fù)雜情境因素、組織因素和機(jī)組錯(cuò)誤之間發(fā)生交匯，這是每個(gè)事故是獨(dú)特和難以預(yù)測的原因之一。”但是三位專家通過對(duì)發(fā)生事故的研究發(fā)現(xiàn)了以下六個(gè)共性主題：1、在正常條件下執(zhí)行高度熟練任務(wù)中的無意差錯(cuò)和疏忽;2、在具有挑戰(zhàn)性的條件下，能力不足以執(zhí)行熟練的正常程序;3、具有挑戰(zhàn)性的條件下能力不足以執(zhí)行非正常流程;4、罕見情況下反應(yīng)不夠充分;5、含糊不清的情況下判斷，但是事后證明判斷是錯(cuò)誤的;6、偏離明確的指導(dǎo)或標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序SOP。

　　結(jié)語

　　關(guān)于航空業(yè)中的人為因素，隨著時(shí)間的推移和研究領(lǐng)域的變化，重點(diǎn)和優(yōu)先事項(xiàng)出現(xiàn)了顯著轉(zhuǎn)變。從40年代到70年代，減少工作量是一個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)。從70年代到90年代，增加情境意識(shí)是優(yōu)先事項(xiàng)。從90年代到現(xiàn)在，不斷推廣組織安全。在21世紀(jì)，更多的需求集中在人為錯(cuò)誤控制和飛機(jī)設(shè)計(jì)階段開始減少人為差錯(cuò)，以及運(yùn)行審計(jì)人為差錯(cuò)(比如使用LOSA)。未來的重點(diǎn)應(yīng)放在改善企業(yè)的復(fù)原能力，通過面向流程的變革管理來減少薄弱環(huán)節(jié)。如今SMS就在發(fā)揮這一功能。

　　現(xiàn)在全球推行的SMS項(xiàng)目中，其中最關(guān)鍵的是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別程序，其中可以揭示潛在的或?qū)嶋H的差錯(cuò)和其根本的原因。比如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中你是否考慮人為因素事宜;人為因素問題是否涉及風(fēng)險(xiǎn);不同的差錯(cuò)類型是否識(shí)別其中的風(fēng)險(xiǎn);是否考慮會(huì)增加潛在的危險(xiǎn)，如高負(fù)載或設(shè)備不足導(dǎo)致差錯(cuò)的工作場所因素呢?在正常的工作場所，你是否考慮識(shí)別潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)和人為表現(xiàn);你風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告過程方便用戶使用嗎?你識(shí)別那些安全或績效影響最大的人為因素問題嗎?是否有標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行調(diào)查和分析人為因素的問題?在風(fēng)險(xiǎn)庫中是否記錄人為因素問題?你是否記錄你如何解決這些人為因素問題?這些問題都是在我們?nèi)粘＿\(yùn)行過程需要認(rèn)認(rèn)真真回答的問題。

　　SMS理論本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)管理，人就是風(fēng)險(xiǎn)分析中最重要的因子(如同SHELL模型還是“以人為中心”)，對(duì)人這個(gè)系統(tǒng)的分析需要人為因素分析方法持續(xù)、深入的運(yùn)用，而且人為因素分析方法自身也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展，從早先專注個(gè)體心理和行為，轉(zhuǎn)向在個(gè)體所屬的更大組織范圍內(nèi)強(qiáng)調(diào)個(gè)體，同時(shí)注意組織自身，通過系統(tǒng)的途徑，強(qiáng)調(diào)個(gè)體、團(tuán)隊(duì)、和組織三個(gè)層次上人的問題。安全是民航發(fā)展的生命線，是民航工作的永恒主題。而人是安全生產(chǎn)的主體，是保證安全的決定性因素。

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