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韓亞舊金山空難:對事故原因不應妄下論斷



2013-07-09   作者:子侑  來源:中國青年網   點擊量:    打印本頁 關閉


  美國西海岸時間7月6日,韓亞航空公司(Asiana Airlines Inc.)一架波音777客機于舊金山機場著陸時失事。一時間,“777為了追求省油以至有設計缺陷”、“飛行員經驗不足”等對此次事故的“專業(yè)定性”鋪天蓋地。但其實,空難成因恐怕難以僅憑新聞里的只言片語論斷。通常,只有經過繁復細致的漫長調查,才能確定事故原因。

  韓國國土交通部稱“當時運行該機種的是僅有43小時的實習生”的消息甫一傳出,網友紛紛發(fā)出“又是實習生?”,“出了問題就找實習生頂罪,這是跟誰學的?”等質疑的聲音。但其實這是對新聞片面解讀以后得出的錯誤結論。韓亞航空公司發(fā)言人表示,客機上的4名飛行員飛行經驗豐富,且一直根據國際方法訓練,飛行員的飛行時間均在1萬小時左右。機組的4名飛行員中,其中一人叫作李正民(音譯,49歲),是資深飛行員,“經驗豐富”。資料顯示,李正民有12387小時的飛行經驗,包括駕駛波音777型飛機3220個小時。還有一名飛行員叫作李剛國(音譯),2001年取得運輸型飛行員資格證,為韓亞航空航運“實習生”。

  事故發(fā)生時機長李正民在副機長席上,擔任在特殊情況下主導飛機運行的指令長(PIC,Pilot in Command)一職。此次飛行,是身為教官的機長對正在建立機型經歷的副機長進行的“帶飛訓練”(即指令長監(jiān)督副機長的飛行動作,一旦發(fā)生意外,可以隨時接管飛機的控制權)。李剛國擁有A320型客機9793小時的飛行時間,這在業(yè)內已是資歷極深的機長,可算得上“老鳥”了。從專業(yè)的角度講,其實不應該叫“實習生”,而應該稱作“建立機型經歷機長”(國內航空公司招對執(zhí)飛機長的最低要求是機型經歷250小時)。對于飛行員來說,航線帶飛也是轉換機操作型訓練的必經步驟。初步調查顯示:事故發(fā)生當時副機長李剛國正坐在機長席上。航空飛行員兩人一組操縱飛機時,原則上坐在機長席上的飛行員負責起飛、著陸等操縱。而位于副機長位置上機長,也有對飛機的完全控制權——這種安排是是民航的標準規(guī)程動作,如果沒有發(fā)生意外,這種安排其實無可指責。

  此次事故的調查職責歸屬于NTSB,即美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board)。專門負責美國國內的航空、公路、鐵路、水路及管線等事故的調查。成立于1967年,總部設在華盛頓,是美國聯(lián)邦政府的一個獨立機關。有些危險性物質在運輸時發(fā)生的外泄事故也會由此單位調查。通常每起事故調查都需要9個月以上的時間,由政府提供事故調查經費。NTSB調查的核心力量是“行動組(Go Team)”,它存在的目的簡單并且有效:整合眾多的專業(yè)技術,盡可能快地調查事故現場,以便勘察需要復雜技術支持的事故。在“行動組”中,每個調查員都清晰地負責一個具體部分的事故調查。具體到航空領域,他們需要調查包括:1)操作,即事故的發(fā)生的情景重現和機組人員的責任;2)結構,即事故現場和機身殘骸數據;3)發(fā)動機:檢查引擎和動力元件;4)系統(tǒng),調查飛機的液壓、電路、啟動裝置以及飛行控制系統(tǒng)。5)空中交通控制,包括收集雷達數據和信號傳輸記錄器。6)天氣,收集所有相關的氣象數據。7)人體機能,調查飛行員的工作環(huán)境、醫(yī)療記錄、工作負載,以及是否使用了藥物和酒精。飛機事故的調查分析是一項繁重且嚴肅的工作。NTSB的結論總是在嚴謹的調查、精細的分析甚至要通過實物試驗復現故障或通過數字仿真等科學手段復現事故過程之后才會下結論,在此之前不會放過任何疑點。在證據不充分的情況下輕易下結論,是不負責任的。

  美國聯(lián)邦航空管理局(FAA,Federal Aviation Administration)是美國運輸部下屬、負責民用航空管理的機構。FAA也經常參與NTSB組織的重大事故調查,但不能獨立認定事故原因。主要是看事故中是否涉及到FAA的職責的履行問題,如果事故原因中涉及FAA的職責履行方面的問題,FAA負責采取糾正措施。在參與重大事故調查中,FAA通常指派一名來自華盛頓的協(xié)調員和按NTSB要求派遣的專家。對于NTSB提出的安全建議,FAA須在90天內做出書面答復。FAA對2001年-2011年間的空難原因進行了詳細的劃分,分為10個方面:1)飛行中失控;2)可控飛行撞地;3)系統(tǒng)組件故障——動力裝置;4)低空操作;5)未知或不確定原因;6)其它;7)燃料相關;8)系統(tǒng)組件故障——無動力裝置;9)空中碰撞;10)風切變或雷雨

  發(fā)生于2002年4月15日的中國國際航空公司129號班機空難中,中國國際航空的波音767-200ER型客機墜毀于山金海國際機場附近的山上。按照《國際民用航空公約》附件13的有關規(guī)定,韓國作為事故發(fā)生國負責事故調查,中國作為航空器注冊國和運營人所在國派出了由委任代表和顧問組成的事故調查組參加了調查,美國國家運輸安全委員會也派出專家參加了調查。在韓國事故調查委員會主持召開的“4·15”空難原因調查聽證會上,失事飛機機長吳新祿,直接指揮者、釜山機場塔臺見習管制員樸俊英以及管制員裴東勛等接受質詢,整個質詢持續(xù)了兩天。除此之外,失事現場調查和實驗室分析則耗費了更多的時間。在經過3年嚴格縝密的調查的之后,韓國的官方調查報告終于在2005年5月發(fā)布。報告顯示:當機組人員在轉往18R跑道的時候,在轉彎時并未能目視發(fā)現18R的跑道(因為飛出保護區(qū)后其實已經繞到山后,當然看不見跑道),但他們并沒有立即復飛,此舉直接導致航機撞山。

  1991年3月3日,聯(lián)合航空585號班機于科羅拉多泉機場跑道四英里外墜毀。其后,美國國家運輸安全委員會(NTSB)負責調查此宗事故長達1年零9個月。調查人員一開始是認定機件故障是飛機墜毀的原因。因此調查人員集中調查是否垂直尾翼的方向舵出了問題。他們取出方向舵內的液壓器進行研究。可是裝置內沒有曾經磨損的痕跡;而裝置內的潤滑油亦沒有異樣。調查人員轉而向天氣因素研究,資料題示,飛機在航程中曾遭遇過不穩(wěn)定的氣流,而當天機場附近亦有強烈的回轉氣流(rotor winds)。可是,這些簡單因素都被認為不足以導致這般嚴重的空難。其后調查人員又調查是否人為錯誤導致空難。他們聆聽過飛行記錄儀,發(fā)現機員都沒有犯致命的錯誤。只是當時飛機離地距離不足,機員最后沒法應變這次突發(fā)事故。因此,NTSB公布的第一份調查報告中(于1992年12月8日公布),并沒有得出結論。這份報告只說出“NTSB經過徹底的研究,都無法找出決定性證據去證明聯(lián)合航空585號班機失事的原因”。往后幾年,這次事故成為了一宗懸案。

  1985年8月12日,日本航空123號班機在關東地區(qū)群馬縣多野郡上野村附近的高天原山山脊墜毀。日本方面對事故的調查持續(xù)了3年多:墜毀時猛烈撞擊且發(fā)生大火,導致大部份罹難者的遺體殘缺不全。時值夏季,遺體腐敗得很快。當時還沒有DNA辨識技術,因此動員了許多當地醫(yī)師以及全國的法醫(yī)和牙醫(yī),協(xié)助在酷熱及尸臭之中辨認罹難者身份。直到該年冬天才完成。在調查開始時,日本官方將此次事故作為一次犯罪事件來處理,將墜機現場作為犯罪現場封鎖,并拒絕美國國家運輸安全委員會(NTSB)及波音公司的調查人員介入調查。后來在NTSB調查組的說服下,日本同意美國人員進入調查現場,然而波音公司的人員因被認為是嫌疑犯而受到監(jiān)視,不能自由行動。在對飛機殘骸和飛機飛行記錄進行完整而冗長的調查和實驗室分析以后,終于得出了“飛機機尾曾經受傷,波音公司沒有妥善修補,飛機爬升到高空以后金屬疲勞達到極限導致機艙破裂“的結論。

  根據國際民航組織“附件13”的宗旨,事故調查不在于責備哪一方。而是為了查明事故的確切原因,預防類似事故再次發(fā)生。而調查結論總是在嚴謹的調查、精細的分析之后才得出的。

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