實際上，“人為因素(Human Factor)”這一詞在我國的航空史上歷史并不長。而且筆者一直認為我們對這個舶來品英語的翻譯應該為“人的因素”似乎更為恰當，因為在這些因素中有些是人本身具有的，而不需要“為(作為)”的。但是由于約定俗成，筆者在下文中還是使用人為因素。不久前，韓亞航空公司發生了墜機，從目前看飛機本身沒有什么太大問題，更多的集中焦點對準了飛行員，或許是飛行員的人為差錯導致了正常悲劇。在事故調查中，又少不了人為因素的調查。

　　本文主要想梳理人為因素的誕生和發展過程，以及在當今全球航空業發展方向，以期給東航所有安全從業人員對于人為因素有比較深入的了解和掌握。

　　歷史脈絡

　　人為因素一詞是指大多來自人類科學的心理學、人類學、生理學和醫學等知識，這些科學知識應用到航空業設計、施工、操作、管理和維修產品和系統等多方面領域。這種科學知識的應用目的是試圖減少人為錯誤的可能性。比如把人為因素知識應用于事故調查的目的是不僅明白發生了什么，更重要的是發生的原因。如果沒有了解事故發生的原因，安全調查機構就不能得出有意義的結論，并提出有效的安全行動和建議的能力。

　　大多數飛機事故和事故征候是經營航空系統的人發生錯誤的結果(包括差錯和失誤)。這些人可能是飛行員、空中交通管制員、維修人員或管理人員等等。這些人所犯的錯誤其中一些是蓄意違反規則和程序的結果。然而，即使大部分因違反規定造成錯誤并非來自任何傷害任何人或犯下罪行的意圖。

　　畢竟人永遠都會犯錯誤!這是人之天性，人之常情。有能力的人甚至實施簡單任務時會犯錯誤，但在大多數情況下，他們認識到這些錯誤以及在產生任何后果之前糾正錯誤。人為錯誤是人類正常表現的一部分。我們的大腦使我們能夠快速評估大量信息，并做出不同的判斷和決定。不過，我們的判斷和決定會受到很多因素影響，這些因素往往使我們犯錯誤。

　　人為因素一詞，在航空界非正式出現在上個世紀40年代英國皇家空軍事故調查報告中，直到1957年它第一次正式出現(Edwards，1988年)。飛行誕生以來，大多數飛機事故和事故征候和操作飛機的人相關聯。第一次世界大戰和第二次世界大戰之間，重點放在設計更方便用戶使用的飛機本身。40年代，針對“人的問題”，英國來自各個專業的科學家們組成了跨學科小組， 因而在1950年，人機工程學研究學會Ergonomics Research Society(現在的人類工效學學會Ergonomics Society)成立了。人機工程學是K.F.H.Murrell教授構建的新詞，源自希臘語，意為工作的科學。在美國，也非常類似，在1957年，創建了人的因素協會(Edwards，1988年)，于1992年更名為人為因素和人機工程學協會(HFES)。

　　雖然有不同的定義，人為因素在航空界已成為普遍接受的術語。從根本上說，人為因素的目標是優化操作人員、技術和環境之間的關系。如果我們簡單搜索一下互聯網，人為因素的定義揭示了許多類似但略有不同之處。一般都有兩個共同點：1、人類因素涉及從許多學科體系、理論和概念的應用，主要涉及人類的科學(比如心理學等)。2、目的是人的最佳特性和系統設計(訓練、程序、管理等)最佳特性之間的接口，以便消除或至少減少操作中的錯誤。

　　發展演變之路

　　一般而言，全球把人為因素發展歷史主要分成四個階段：

　　1、飛行誕生至第一次世界大戰

　　雖然航空誕生意圖并不是用于軍事目的，直到第一次世界大戰飛機開始被視為具有發揮真正作用的而不是只是作為一個新奇的項目。在第一次世界大戰早期，飛機被用于作為戰場觀測平臺，但當被用來投下炸彈和擊落敵方飛機就迅速成為戰爭的武器。第一次世界大戰期間，英國皇家飛行軍團計算：每100名飛行員，兩個被敵人殺死，八個死于機械或結構故障的飛機，90個死于“自己個人的不足之處”(《美國陸軍技術手冊》1941年)。

　　眾所周知，并不是所有人都彼此一樣能干，知識水平和人類表現的局限性往往限制了飛行員的能力。因此當時重點是放在如何選擇正確的技能和態度的人，參與飛行。然而，認識到即使所選的候選人被認為有必要素質，他們仍然犯錯誤導致事故和事故征候。而且許多事故被歸因于缺乏培訓，所以飛行員培訓成為焦點，特別是飛機變得更大、更快、更復雜了。在同一期間，工程師不斷精煉設計和建造新型飛機，這樣飛行員和飛機就更“和諧相處”了。

　　人為因素繼續在人機工程學、飛行員選拔和培訓等領域發展，發展方向也逐步明確了：人為錯誤和航空事故有關，其中涉及到飛行員的判斷、認知和感官知覺，既包括生理基礎，而涵蓋心理過程。為此，人為因素開始大量借鑒通常稱為“心理學”的知識體系。

　　2、第一次世界大戰——第二次世界大戰之間

　　一戰后，飛機建造和運營再次轉到了民用領域。上個世紀二十年代初也看到了第一家民用航空公司和航空郵件服務公司的誕生。比如澳航成立于1920年11月16日。在20世紀20年代和30年代，以前低動力雙翼飛機(木，帆布和電線構建的機翼)主要在良好視覺條件下運行，到后來飛機開始儀表飛行。在此期間，人為因素或人機工程學繼續發展，飛行員現在可以儀表飛行，不需要外部目視參考。然而，培訓他們這樣做的過程是一項危險的活動。為了要減少這種危險，并幫助運營商選擇了更適合于儀表飛行的飛行員，美國人Edwin Albert Link建立了Link Trainer，今天一般公認是飛行模擬器訓練的先行者。這允許教官來評估個人的自然技能。Link Trainer于1929年首次獲得專利，而且1935年日本海軍購買用于自己的訓練。

　　3、第二次世界大戰到70年代

　　隨著第二次世界大戰開始，認識到第一次世界大戰期間武裝飛機損失的原因，英國和美國開始大量“投資”人的因素知識應用于航空業務。人為因素的范圍迅速擴大，比如在飛行員選拔過程中實施更好和更嚴格的醫療和心理標準;心理測試提出新措施;模擬器等設備的開發和使用等等。研究領域進入空間定向力障礙、疲勞和飛行員信息處理能力等。然而，這些發展繼續側重于個別飛行員。個別飛行員錯誤是所有事故唯一的真正解釋。

　　第二次世界大戰結束后，人的因素學術研究繼續集中在民用方面，擴展到世界各地的許多大學。比如伊利諾伊州大學1946年專門成立伊利諾伊航空學院，旨在航空和專門從事人類因素研究。童年英國設立Cranfield航空學院。

　　70年代中期，其中下列事故促成專業研究人員開始擴大人為因素研究重點，考慮更廣泛的人為因素問題。在1972年12月29日，美國東方航空公司洛克希德L-1011飛機墜毀，當時整個飛行組可謂全神貫注分析飛機起落架警告燈出現故障的原因，沒有人聽到地形警告音響，飛機低于其安全高度最終撞地。機上176人中的99人死亡。美國國家運輸安全委員會(NTSB)調查報告說事故可能的原因是，飛行的最后四分鐘機組未能監控飛行儀器。受過高度訓練和有經驗的機組怎么可能飛行可控撞地?當然，簡單的答案是飛行員分心，過于關注起落架警示燈。然而，這一解釋只是引發其他問題。為什么是機組所有三個成員都分心?如何采取措施，以防止機組分散注意力?

　　那時候，美國提出了駕駛艙資源管理CRM(Helmreich，1987年)的培訓程序。當時所發生的飛機事故原因可能涉及個性、文化偏見、溝通技巧和其他許多因素，影響人群中彼此交互方式和他們如何去管理和解決問題。上面提到的飛行事故，機長肯定有足夠的人力資源以確保調查起落架燈顯示問題的同時安全地飛行。然而，任務分配不清楚，其結果是，每個人都想解決問題，實際上沒有人在飛飛機。

　　CRM培訓的發展最初專注于飛行機組，但人們很快就意識到，雖然溝通和良好的資源管理是駕駛艙的關鍵，飛行機組和機組其他成員之間的溝通問題也是關鍵。大型現代客運飛機可以有20多位機組成員，所有人在飛機的運作方面都發揮關鍵作用，所有這些人都可能擁有飛機狀態的潛在關鍵信息。因此駕駛艙資源管理演變成機組資源管理。

　　德克薩斯大學Robert Helmreich教授所開發的機組資源管理CRM現在由大多數航空公司在實踐中運用，還廣泛應用于維修人員和空中交通管制員。

　　4、70年代到如今的發展

　　當代CRM主要重點之一是威脅和錯誤管理(TEM)，不只是識別錯誤，也要認識到可能導致錯誤的威脅。這一過程不僅允許個人學習，也使組織(比如航空公司)能夠學習并幫助制定緩解戰略。現在全球許多航空事故調查局開始使用“系統性調查”一詞。這個詞表明這種調查是看整個系統，不只是那些事故的當事人。此演變已經導致了另一個詞的出現--“組織事故”。

　　英國曼徹斯特大學教授James Reason(瑞士奶酪模型的創始人)是這一概念最著名的擁護者之一。Reason在《管理組織事故風險》(1997年)中提出：有兩種類型的事故：那些發生在個人和那些發生在團體身上的。組織事故是比較罕見，但往往是災難性的。組織事故有多個原因，涉及在公司不同級別運行的很多人。組織事故是技術革新的產物，已經從根本上改變系統和人為因素之間的關系。他開發的瑞士奶酪模型就是有關于如何理解組織事故。從這一概念出發，當代的調查不只是關注個人，而是關注更廣泛的支持這些個人的組織行動。一個組織有什么防御層?組織認識到他們面臨的風險嗎?組織如何管理他們的風險?

　　組織事故一個最佳但是悲慘的案例是1986年1月28日美國國家航空和航天局NASA挑戰者航天飛機失事。在這次事故中，航天飛機固體火箭助推器之一的O形橡膠密封圈失效，造成航天飛機離地升空后爆炸。制造商曾警告如果空氣溫度低于特定水平，O型圈可能會失效。事故發生之日的空氣溫度大大低于制造商指定的級別。制造商和NASA工程師都提出了警告。管理層認為航天飛機計劃的商業成功對美國航空航天的未來非常重要。高級管理層施壓讓制造商同意發射;制造商終于同意在發射前簽字。這次事故不是個人行動的結果，而是NASA高級決策者，換言之組織無法平衡運行及安全之間的關系。 美國《總統委員會關于挑戰者號航天飛機事故報告》(1986)指出：決策程序中存在嚴重的缺陷。

　　我們可以略微梳理一下當今的脈絡：在80年代初期以非技術性技能和機組資源管理(CRM)訓練為重點。80年代末引入了高度自動化的飛行駕駛艙和飛行包線保護。在90年代初人為因素法規(例如飛行人員執照的簽發、運行、維護等)開始逐步成型。在90年代中期開始，強制監管，飛行數據記錄器分析，LOSA航線安全審計和類似項目也變得司空見慣。在新世紀，SMS建設成為必須之舉。人為因素最初關注設備設計和飛行員的培訓。它現在涉及更廣泛的人類科學問題，其焦點從個人擴大到整個組織和系統，涉及到組織內的每個級別和每個功能。

　　人為因素目的是減少人為差錯。然而，針對這一問題的科學文獻可謂汗牛充棟。人類犯錯誤的原因很多。比如未得到適當培訓，或不具備基本能力，即使接受了培訓。由于受到影響，如應力、分心、疲勞、疾病、視覺錯覺、空間定向力障礙、不成熟、文化信仰等等都會導致出現差錯。

　　如果你努力有系統地分析人類錯誤，問題變得更加復雜。比如差錯是無意或故意導致的嗎?

　　當代人為因素研究試圖通過各種模型分析人為差錯理解人類錯誤。但是沒有任何一個模型提供一個完整的答案。下面一節主要介紹現在比較流行的PEAR模型。實際上SHELL模型也是其中之一，由于在SMS建設中廣為宣傳，這里不做介紹了。

　　人為因素的PEAR模型

　　近20年，美國聯邦航空管理局FAA對人為因素進行了大量研究，也公布了《承運人航空維修人為因素手冊》，這份25頁的文檔提供了人為因素項目中五個最重要的組件，分別是：事件報告;使用技術文檔;人為因素培訓;排班和任務工作量;疲勞。歐洲航空安全局和加拿大運輸部也已公布人為因素的相關信息。FAA機務系統人為因素首席科學家和技術顧問William Johnson博士和HumanCentric技術公司資深科學家Michael Maddox博士共同撰寫的一篇文章，主要針對機務維修系統提出了PEAR模型。PEAR模型代表了：做這份工作的人(P);他們工作的環境(E);他們執行的操作(A);完成這項工作必要的資源(R)。

　　人(People)：航空維修中的人為因素專注于執行工作的人，以及解決他們的物理、生理、心理和社會心理因素。它必須注重個人、他們的身體能力和影響他們的因素。它還應考慮他們的精神狀態、認知能力和可能會影響其與他人交往的條件。在大多數情況下，人為因素項目旨在圍繞著該公司現有員工設計。

　　你不能對于所有雇員適用于完全相同的力量、身材、耐力、經驗、激勵和認證標準。公司必須匹配每一個人的身體特性和相應執行的任務。公司必須考慮如下因素，像每個人的身材、力量、年齡、視力等等不同，確保每個人身體上能夠執行工作任務，一個良好的人為因素項目要考慮到人類的局限性，并據此設計工作。

　　人為因素納入工作設計的一個重要因素是計劃休息時間。人們可能在很多的工作條件下感覺身體和精神疲勞。充足的休息時間和休息期確保任務壓力不超過他們的能力。

　　另一個“人”方面的考慮，也有關于“環境”，是確保有適當照明，尤其是針對年長人員。視力和聽力測試都是很好的主動預防性干預措施。對個人的關注并不停留在身體能力上。一個良好的人為因素項目必須解決會影響表現的生理和心理的因素。企業應該竭盡所能，促進良好的體質和心理健康。其中提供健康和健身教育計劃是鼓勵身體健康的一種方法。許多企業已經通過健康膳食減少了其雇員病假情況和提高生產力。公司也應該設立項目減少對化學品的依賴，包括煙草和酒精。

　　“人”的另一個問題涉及到團隊協作和溝通。安全及有效率的公司設法促進溝通，以及在員工、管理人員和業主之間的合作。例如，員工尋找方法來改善制度，消除浪費，幫助確保持續安全，應該得到獎勵。

　　環境(Environment)：有航空維修中至少存在兩個環境：在機坪上以及在機庫中的工作場所;公司內部存在的組織環境。人為因素項目必須注意這兩個環境。

　　物理環境是顯而易見的。它包括氣溫、濕度、照明、噪聲控制、潔凈和工作場所涉及的范圍。公司必須承認這些條件，并與員工合作接受或者更改物理環境。這需要企業的承諾，以解決物理環境種所存在的問題。

　　較難感觸得到的環境是組織的內部環境。組織的環境因素通常與合作、交流、共同的價值觀、相互尊重和公司的文化相關。領導力、溝通和共享與安全、盈利能力和其他關鍵因素關聯的目標促進了良好的組織環境。最好的公司指導和支持他們的人員培養合適的安全文化。對組織的企業文化有顯著的正面影響的一個示例是美國聯邦航空局航空安全行動計劃(ASAP)。ASAP項目是美國聯邦航空局與公司管理層和其員工的合作安排，報告并糾正錯誤。其結果是團隊合作發展到一個新的水平，促進非懲罰性事件報告，以及同時清晰溝通管理錯誤和成本，確保持續安全。

　　行動(Actions)：成功的人為因素項目會仔細分析員工高效、安全地完成作業必須執行的所有操作。工作任務分析(JTA)是標準的人為因素的做法，來識別在給定的工作任務中執行每項任務所需的知識、技能和態度。JTA有助于確定指令、工具和其他必要的資源。堅持JTA有助于確保每個員工得到適當的訓練，每個工作場所擁有必要的設備和執行這項工作所需的其他資源。許多規管當局要求JTA作為公司的一般維修手冊和培訓項目的基礎。此外，很多人為因素挑戰關聯到使用作業單卡和技術文檔。一個清晰文檔有助于明確行動的流程。

　　資源(Resources)：最后一個為“資源”。有時很難將資源和PEAR的其他元素分開。一般情況下，人、環境和行動的特點決定了資源。許多資源是有形的，如電梯、工具、測試設備、計算機、技術手冊等。其他資源是不太明確，例子包括工作人員的數目和資歷，完成作業的時間分配，組員、督導員、供應商和其他人之間的溝通水平等。我們應從廣義的角度定義資源。資源是技術員(或其他任何人)完成工作所需要的。例如，防護服是一種資源。移動電話可以是一種資源。鉚釘可以是資源。“資源”元素重點是確定需要什么額外的資源。

　　人為因素PEAR模型提供識別和控制組織內的很多潛在危險的方法，而且PEAR這很容易記住，方便在一線部門進行具體實施。

　　人為差錯的類型

　　人為因素最終都會將主要精力放在如何防止人為差錯的產生方面。那么什么是人為差錯?差錯是不能產生預期結果的行動的結果。人為差錯是表明這差錯是人為原因造成的，和技術、科技、外部環境沒有直接關系。在航空領域人類可能無法實現他們的目標：比如行動可以按計劃進行，但計劃可能不足，或者計劃可能令人滿意，但表現仍可有缺陷。一般而言，差錯可大致區分為兩個類別：

　　執行差錯對應的是有缺陷的技能基礎水平(Rasmussen 1986)，計劃差錯對應的是規則和基于知識的水平。在熟悉和預期的情況下，人執行基于技能的行為。在這一級，他們可能出現基于技能的差錯。該人的意圖是正確的，但執行的行動是有缺陷的——不正確地執行，或根本不執行。不正確地執行適當的行動，這種差錯歸類為疏忽。當行動只是省略或不進行時，該差錯被稱為失誤。Reason將這些差錯認為是行動控制方式。在這一層面發生差錯是因為我們沒有執行適當的注意控制。

　　如上文提到的美國機組人員如此專注于駕駛艙起落架警告燈亮，希望解決這個問題，從而沒有注意地形過于接近地面導致飛機撞地。和注意力失效相比，記憶失效經常顯示為檢查單中省略某些項目，存在丟失或遺忘的意圖。同樣，不難想象在飛行出現緊急情況的壓力下，機組人員執行應急程序中錯過某些關鍵步驟，比如忘記了設置襟翼或放起落架等導致飛機失事。

　　錯誤(Mistakes)的發生往往是沒有讓規則得到執行，而工作人員此時是具有技能的。首先，人試圖依靠一套記憶中的規則解決問題，從而出現基于規則的差錯。這類型的錯誤取決于良好的規則應用錯的情況或應用錯的規則。計劃失效是指該人做他或她打算做的事情，但沒有起作用沒有達到目標，因為目標或計劃是錯的。

　　當我們認識到目前的情況不太適合任何已有的規則時，我們通常以知識為基礎采取行為方式。根據有限的信息，用有限的時間資源(和認知資源)，可能也會導致失效。我們可以想象一下以下的情況：上午8：15你開車到你的辦公室。奇怪的是交通非常擁擠。你不知道發生了什么：可能是一次事故或其他什么情況導致前方擁擠。你可能會遲到。所以你擬定了一個替代計劃：決定選擇不同的路線。你知道這座城市，所以你很容易選擇替代路線。糟糕的是，道路工程使你“輝煌的計劃”再次失敗。你不得不回到你平常行駛的路線。也許，道路工程是你遇到交通堵塞的原因。你的計劃是錯的——你沒有一個好的城市交通模型。

　　事故調查中的人為因素

　　這次韓亞墜機事故中，從目前所得到的信息，應該矛盾的焦點集中在飛行員和組織管理方面。實際上在航空事故調查人為因素也發生過演變，以前集中在飛行員，如今集中在“組織”身上。第一次世界大戰期間，英國皇家飛行軍團損失似乎是只有兩個相關的問題——飛機故障和飛行員錯誤。由于絕大多數問題都歸因于飛行員，航空調查中人為因素的主要重點也就放在了飛行員身上。人為因素重點轉變為“飛行員差錯(Pilot Error)”，從文化的角度來看我們明顯渴望找個人來責備和承擔責任。雖然飛行員會發生明確的錯誤，到時他們不是復雜航空運輸系統運行范圍內唯一犯錯誤并導致事故的人。

　　比如美國航空公司2001年11月12日587航班A300飛機在紐約城的事故(國家運輸安全委員會報告AAR-04/04)給我們提供了“組織事故”中人為因素的好案例。在這次事故中，飛機從紐約起飛后不久尾翼掉了，隨后墜毀，機上所有260人和地面上5人死亡。在調查中，發現受另一架飛機尾流影響，副駕駛使用飛機方向舵腳踏板試圖穩定飛機。副駕駛蹬舵從一個極限到另一極端。這一動作引起尾翼折斷。最初懷疑是制造商設計和/或建造的問題。現代相對較新的噴氣式客機尾翼如何能折斷?調查發現，副駕駛蹬舵的輸入超出負載限制，這是飛行員錯誤嗎?

　　如果按照以往的慣例，飛行員需要承擔責任，調查到此結束。事實并非如此。飛機制造商空客公司表示對于該飛機方向舵負載限制公開記錄在案，并將矛頭指向了美國航空公司培訓缺陷，飛行機組利用舵試圖糾正587航班的飛行航跡。航空公司對飛機制造商的回應是：制造商從來沒有告知他們重復蹬舵到極限可能導致累積出現過載情況。

　　這就牽連到每個人——制造商、飛機認證和規管機構及航空公司，空客和波音自從那后非常明確警告舵的設計限制。

　　副駕駛是否犯下一個錯誤?他確實犯了，但現在看來他并不知道自己犯了錯誤，因為他接受的訓練就是使用方向舵來更正該飛機飛行路徑，他沒有充分意識到快速來回蹬舵所產生的負面影響。因此事故發生原因是：副駕駛不必要和過度的方向舵踏板輸入，導致超過最終設計荷載。如果我們這樣寫原因的話，那么問題的真實情況可能集中在飛行員身上，從而忽視了組織管理中存在的培訓缺陷。

　　根據Dismukes、Berman和Loukopoulos三人在2007年《飛行運行中人為因素研究》一書中提出：如飛行員這類的專家在很大程度所犯的錯誤主要是四個因素驅動的：1、人類的認知能力和知覺過程的特征和有限性;2、任務執行時的環境;3、任務特點和環境事件中，對于人類認知過程的要求;4、社會和組織因素對于運作的影響。

　　在書中一再指出專業知識的限制。例如，機組的表現問題，甚至經驗豐富的飛行員也不能預期他們始終可靠，在“高工作量、時間壓力、應力、不足或混淆信息、不足培訓和相互沖突的組織目標下”都有可能犯錯。因此書中斷言“很大程度上隨機的復雜情境因素、組織因素和機組錯誤之間發生交匯，這是每個事故是獨特和難以預測的原因之一。”但是三位專家通過對發生事故的研究發現了以下六個共性主題：1、在正常條件下執行高度熟練任務中的無意差錯和疏忽;2、在具有挑戰性的條件下，能力不足以執行熟練的正常程序;3、具有挑戰性的條件下能力不足以執行非正常流程;4、罕見情況下反應不夠充分;5、含糊不清的情況下判斷，但是事后證明判斷是錯誤的;6、偏離明確的指導或標準運行程序SOP。

　　結語

　　關于航空業中的人為因素，隨著時間的推移和研究領域的變化，重點和優先事項出現了顯著轉變。從40年代到70年代，減少工作量是一個優先事項。從70年代到90年代，增加情境意識是優先事項。從90年代到現在，不斷推廣組織安全。在21世紀，更多的需求集中在人為錯誤控制和飛機設計階段開始減少人為差錯，以及運行審計人為差錯(比如使用LOSA)。未來的重點應放在改善企業的復原能力，通過面向流程的變革管理來減少薄弱環節。如今SMS就在發揮這一功能。

　　現在全球推行的SMS項目中，其中最關鍵的是風險識別程序，其中可以揭示潛在的或實際的差錯和其根本的原因。比如風險評估中你是否考慮人為因素事宜;人為因素問題是否涉及風險;不同的差錯類型是否識別其中的風險;是否考慮會增加潛在的危險，如高負載或設備不足導致差錯的工作場所因素呢?在正常的工作場所，你是否考慮識別潛在的安全風險和人為表現;你風險報告過程方便用戶使用嗎?你識別那些安全或績效影響最大的人為因素問題嗎?是否有標準的流程進行調查和分析人為因素的問題?在風險庫中是否記錄人為因素問題?你是否記錄你如何解決這些人為因素問題?這些問題都是在我們日常運行過程需要認認真真回答的問題。

　　SMS理論本質是風險管理，人就是風險分析中最重要的因子(如同SHELL模型還是“以人為中心”)，對人這個系統的分析需要人為因素分析方法持續、深入的運用，而且人為因素分析方法自身也在不斷創新和發展，從早先專注個體心理和行為，轉向在個體所屬的更大組織范圍內強調個體，同時注意組織自身，通過系統的途徑，強調個體、團隊、和組織三個層次上人的問題。安全是民航發展的生命線，是民航工作的永恒主題。而人是安全生產的主體，是保證安全的決定性因素。

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