NTSB的苛刻與公開:空難調查引發韓美拌嘴
在哈德遜河迫降事件調查中,NTSB的調查還具體到機長薩倫伯格的飲食。他們調查出他因為一個短期航班調整,買了個三明治吃。
為了驗證“撞鳥說”的推測,NTSB先后用了1年的時間在實驗室里反復驗證,直到尋找到加拿大鵝的尸體。
“重事實不重口供”是NTSB在事故調查中嚴格遵循的原則,還將調查結果轉化成安全建議分別上交給了政府職能部門。
韓亞航空7·6墜機事件調查僅進行了2天,美國和韓國就吵架了,原因是美方將駕駛波音777-200ER客機的韓國飛行員李真珉(音譯)審訊了10個小時。在極其注重國家形象的韓國人看來,這簡直近乎有罪推定。
作為反擊,韓亞航空不斷發表聲明以證明自己的飛行員的盡責和優秀,這又反過來刺激了美國人,認為這只會讓調查變得更加復雜。輿論開始擔心,這場空難調查將從觀念分歧上升為兩國國家利益的對立。
“飛機的事故是由很多因素作用而發生的,所以我們在研究所有可能性。”NTSB(美國聯邦交通安全委員會)主席狄伯樂·赫斯曼說,他的意思是,無論多大的航空事故,在美國將經過歷時漫長、步驟細致和方法嚴謹的調查程序,具體到這一次墜機事件可能需要12—18個月。
美國是世界上最大的民航市場。2011年,全美航空客運量達7.3億人次,占世界總量三分之一,相當于平均每個美國人一年坐兩趟飛機。在此背景下其所創造的航空事故調查流程長期領先全球,成為各國參照或仿效的標本。
重事實不重口供
縱使在半個多世紀里成效顯著,但在這一次的韓亞空難中,NTSB的行事原則卻遇到韓國極大的抵觸。不是公布“太晚”,而是“太早”—前者在事故第二天即公布了失事飛機黑匣子第一輪分析結果,提出是飛行員操作失誤的可能。
歸根結底,這場“國際拌嘴”源于東西方在事故調查中所秉承邏輯和價值的分歧。韓國主張任何猜想或假設都需要謹慎,并考慮社會效應。而美國NTSB則推崇“自由假設,小心求證”原則,實現公開最大化。
1926年美國出臺商務航空法,促成了NTSB的成立。一戰后美國民航業迎來發展高峰。其間激增的航空事故傷亡人數尤其幾起名人墜亡事件,引起公眾呼聲。1930年代,美國人相繼失去了一位足球明星、飛行家和興登堡空難中36位生命。
現代的NTSB的高效運行,從1935年新墨西哥州參議員布朗森·M在一場空難中的逝世開始。這一場奪取國會議員自己同事生命的空難,讓他們切身認識到,使用有專業能力的調查人員進行空難調查的重要性。
1937年,美國商務航空法進行了修改,并確立了美國航空事故調查的基本程序。1974年NTSB從運輸部獨立出來,負責涉美事故調查,查明原因并提交調查報告。
NTSB在美國地位特殊,雖然無權對涉案各方的權利與責任做出司法決定,但是其報告的權威性得到各方尊重。例如9·11事件,它調查過后司法部才可能接手。
在美國NTSB事故調查制度中,事故調查結論一般分為兩部分:調查確認的事實,可能原因或原因因素。其中第一部分是回答專業人士和公眾任何形式的猜測與質疑,如:機長和副駕駛是否具備相應的訓練和資格,飛機是否符合適航要求等。
第二部分則是對事故可能原因的表述,如果是多原因事故,則列出事件鏈。NTSB把事故調查任務定為查找事故的“可能原因”,而不是事故的確切原因。在韓亞空難中,韓方將美方的對某種可能性的猜測當成事實指責,分歧即來源于此。
“重事實不重口供”是NTSB在事故調查中嚴格遵循的一個很重要的原則。為了保證事故原因的相對準確,他們有強有力的調查隊伍、科學的調查方法和科學技術以及裝備齊全的實驗室做堅強后盾。
只要事故原因還有疑點,他們的調查就不會結束,事故就一直處于各種分析、判斷、實驗之中。2001年11月美國航空公司AA587航班起飛后在空中發生爆炸,死亡240人,調查至今還沒有結束,因為某些現象還沒有找到有力的物證和作出科學的解釋。
“機長先生,我們查出你吃了三明治”
NTSB的事故調查程序的一次經典案例發生在2009年紐約州哈德遜河迫降事件。僅調查報告就多達213頁。
這一次事故調查,還“查”出了一位美國英雄——薩倫伯格機長。
2009年1月15日,全美航空1549航班,原定從紐約拉瓜迪亞機場飛往北卡羅萊納州夏洛特,卻因遭到飛鳥撞擊而讓兩個引擎都失去動力,出現故障。
根據NTSB調查記錄,當時薩倫伯格機長已意識到返回機場已不可能,但選擇就近降落又要冒經過居民密集區的風險。薩倫伯格對地面控制人員說:“我們不能那樣做,我們將降落在哈德遜河里。”
這是一個艱難而勇敢的選擇。如果不能掌握好落水一瞬間的角度和速度,停在水面上的沖擊力絲毫不會比停在水泥跑道上弱。更加危急的是對搜救的挑戰,隨時都有可能造成“機沉人亡”。
薩倫伯格駕駛飛機墜河時以小角度擦著河面入水,并濺起了大量的水花。旅客事后回憶,薩倫伯格機長始終沒有和乘客交流什么,直到臨著水之前,才發出了“做好沖撞準備”的指令。12分鐘后,146名乘客以及5名機組人員全部獲救。
在事件發生后,NTSB立即組成調查組奔赴紐約調查。一直以來,NTSB秉承的“調查哲學”即“假設—證實”或者“假設—推翻”,無論是其中哪一種,先行的關鍵一步就是根據初步判斷提出假設,為了證實或者推翻假設,得出最終結果,NTSB需要進行大量的事實證據搜集工作。
按照此原則,僅一天后,調查組羅列了一些可能的災難原因。其中,對于媒體盛行的“撞鳥說”調查組并沒有優先采納,和此次的韓亞航空相似,他們先將目光投向機長薩倫伯格。
NTSB對于機長的調查十分詳細。在事故發生之前,他沒有服用任何處方藥物,因為他們認為這些藥物會對飛行產生影響。他被調查出偶爾喝酒,但是在事故發生之前的一個半小時,他沒有飲酒。
同時,NTSB還對機長的健康狀況、財務狀況以及過去一整年的個人生活做了調查。NTSB還調查了薩倫伯格從12日到14日每一天的行程,并且具體到他的作息和睡眠質量。
2008年12月31日到2009年1月11日,這位機長休假在舊金山的家里。NTSB調查了他在休假期間的作息時間,結論為薩倫伯格每天從晚11點到次日上午7點,大概休息8小時,其他所有觀察也事無巨細地記錄下來——
在1月12日,機長和他的副駕駛開始4天的飛行任務,這一天他也是晚上11點進入睡眠。
在1月13日,機長7點起床,吃完早餐后,約在11點時離開房子,并認為自己的身體狀態是好的。
在1月14日,機長于5點10分醒來,但是他認為自己前一晚的睡眠質量還是很不錯的,覺得“正常”。機長說他晚上去鎮周圍散步,然后吃了晚餐,之后回了一些電子郵件,約22點睡覺。
在1月15日,機長6點40起床,他說他自己的睡眠質量是很好的,在這一晚上,他覺得自己得到了休息。
NTSB的調查還具體到機長這幾天的飲食。他們調查出機長因為一個短期航班調整,他買了個三明治吃。除此以外,副機長和空姐等人員也被采取了不同程度的、類似的調查方法。
不止于真相
2009年2月5日,證據搜集還在繼續。美國聯邦航空局公開了他們在飛機上搜集到的音頻和筆錄證據。
隨后,NTSB還對此次事件中的機組人員、乘客進行了大量的談話和訪談,有不少乘客回憶,“聽見了碰撞的聲音”。
之后的一年內,NTSB為了證實假說進行了一系列的測試。在這過程中,發動機引擎的檢測結果指明,起初假設的發動機故障并不成立。
2009年1月21日,關鍵證據終于被找到。NTSB指出,在飛機右邊的引擎發現有機碎屑,包括一根羽毛,以及一些被損害的動物證據。
2009年1月23日,從河中打撈出來的左發動機被收回,和右側的發動機一樣,它也有被撞擊的明顯痕跡。為了證實有機物證據和撞擊痕跡的因果關系,左右兩款發動機送到了制造商處進行拆除和檢測。
接下來就是工程浩繁的實驗室階段。在213頁的調查報告里,記錄了包括氣象、結構損傷、發動機傷害、殘骸信息、水上膨脹測試等多項實驗。
在新澤西州,這架飛機被安全地儲存起來以便完成剩下的調查。為了驗證“撞鳥說”的推測,NTSB先后用了1年的時間在實驗室里反復驗證,直到尋找到加拿大鵝的尸體,并與殘留在發動機里羽毛進行DNA校對才確認事故原因。
2010年5月4日,美國國家運輸安全委員會發布了一份聲明,本次事故的發生屬于意外事故。飛機攜帶安全設備遠遠高于飛行標準,機組人員素質也很優秀,NTSB肯定了薩倫伯格機長迫降哈德遜河的做法。
三周后,NTSB最終發布了長達213頁的事故報告,并還原了動畫現場。調查最終結束。
漫長而嚴苛的調查除了尋得真相,也間接成全了薩倫伯格機長。他經受住所有環節的調查和考驗,充分體現了他的專業素養和過人的勇氣。
此外,他在災難面前的行為不斷被捕捉并驗證,包括他“在全體人員獲救后,還在機艙內來回走了兩遍,確認沒有落下一個人,然后最后一個離開機艙”等事實。紐約州州長帕特森稱這起事件為“哈德遜河上的奇跡”。薩倫伯格也被媒體和網友們稱贊為“新美國英雄典范”,也被《時代》周刊評選為2009年“百名最具影響力的英雄偶像”。
在NTSB的調查準則里,尋獲真相還不是最后一步。在哈德遜河迫降事件后,NTSB還將調查結果轉化成若干安全建議分別上交給了美國農業部、美國聯邦航空局、歐洲航空安全局。
這些建議包括飛機發動機運行狀況報告技術的研發、減少飛機鳥類撞擊的可能性技術、座艙安全技術、安全設備保障等。
還應學習韓國文化
美國調查人員7月9日稱,在舊金山機場失事的韓亞航空公司214航班上的飛行員,在飛機降落過程中完全依賴自動駕駛設備控制飛機的飛行速度,當墜機發生前意識到飛行高度過低、速度過慢時已經太晚了。
NTSB主席赫斯曼說,自動油門設計速度為每小時253公里,韓亞公司客機上的飛行員自認為飛機速度在掌控之下,但是她說,自動油門是需要被激活的。她說,在控制室的飛行員李康國并沒有完成波音777飛機的培訓,這次飛行是他首次駕駛該型飛機。他的教練飛行員李真珉也是首次擔任飛行教練。
NTSB主席赫斯曼透露,美國規定在事故發生后駕駛人員必須接受酒精和毒品測試,但這項規定對外國國籍的飛行員無效。
據《華爾街日報》報道,韓亞航空已向同是星空聯盟會員的美國聯合航空尋求幫助。
一名飛行專家聲稱,此次事件無疑會讓新飛行員資格審查變得更加嚴格。麻省理工學院教授托馬斯說,除了飛機遺留的證據,調查組應該學習韓國文化,這也是調查此事的重要途徑。
2名韓方調查人員10日0點20分抵達美國華盛頓,開始調查黑匣子。當天韓國航空和鐵路事故調查委員會調查人員和韓亞航空B777機長加入到NTSB對飛行數據記錄儀和駕駛艙話音記錄器的調查中。舊金山聯合調查小組9日對2名駕駛員進行調查后,10日還在調查其余2名駕駛員和機場控制員。
據說,NTSB和飛行員談話超過10個小時,提了兩百多個問題,除了當時的駕駛狀況外還包括上飛機前的個人活動、是否吃藥、家庭負債狀況以及是否入保險等等。飛行員們則對相當多的提問回答稱“記不清了”。
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