8年前的今天,中國發生了空難
2010年8月24日21時38分08秒,河南航空有限公司由哈爾濱至伊春的VD8387航班(機型ERJ-190,注冊號B-3130)在黑龍江伊春林都機場進近時距離跑道690米處墜毀,事故造成44人遇難,52人受傷,造成直接經濟損失3億余元。
機組人員中,副駕駛朱某某(男)、乘務長盧某(女)、安全員周某某(男)在事故中不幸遇難。
其中,乘務長盧某、安全員周某某是一對剛剛結婚198天的新婚夫婦,出事當天正好是乘務長盧某的30周歲生日,發生事故后,夫妻倆沒有立即逃離,盧某疏散旅客從飛機斷裂處跳出機艙,周某某在尾艙指揮乘客撤離,他們在崗位上堅守到生命的最后一刻,在飛機突發起火時不幸喪生。
你們倆是我心中永遠的英雄!
8年過去了,你們在天堂還好嗎?
8年來,中國民航尚未發生造成人員罹難的重大安全事故,有些不安全事件雖有驚,但無險。我猜,或許是你們冥冥之中在保佑著我們的起落安妥吧。
8.24伊春空難是中國民航安全發展史上的一道難以愈合的傷疤,它暴露的許多問題隱患至今依然值得我們警醒。
8年后,我們不應忘記這起事故帶來的沉痛教訓。
經調查,8.24伊春空難系一起責任事故。2012年6月28日發布的《河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告》指出了此次事故的直接與間接原因。
直接原因有三點
1.機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關規定,在低于公司最低運行標準(根據河南航空有關規定,機長首次執行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米,事發前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下,仍然實施進近。
2.飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》的有關規定,在飛機進入輻射霧,未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下,仍然穿越最低下降高度實施著陸。
3.飛行機組在飛機撞地前出現無線電高度語音提示,且未看見機場跑道的情況下,仍未采取復飛措施,繼續盲目實施著陸,導致飛機撞地。
間接原因有四點
1.河南航空安全管理薄弱
(1)飛行技術管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據河南航空飛行技術管理記錄,機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大,特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩定等問題失察。
(2)飛行機組調配不合理,成員之間協調配合不好。飛行機組為首次執行伊春機場飛行任務,增加了安全風險;成員之間交流不暢,沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
(3)對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規定和河南航空訓練大綱的要求。負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E-190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器,乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行,且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。河南航空采用替代方式進行乘務員應急培訓,沒有修改訓練大綱并向民航河南監管局申報,違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關于合格證持有人使用非所屬訓練機構乘務員訓練有關問題》等相關規定,影響了乘務員應急訓練質量,難以保障乘務員的應急處置能力。
2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力
(1)2006年7月至2010年4月,匯潤投資控股深圳航空期間,深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術支持不夠,注冊資本一直未到位,且頻繁調動河南航空經營班子,影響了員工隊伍穩定和安全、質量管理。
(2)2010年5月國航股份控股深圳航空后,深圳航空新的領導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性,專門進行了安全督導,但未能在短時間內有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。
3.有關民航管理機構監管不到位
(1)民航河南監管局違反民航中南地區管理局相關規定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下,審定同意該航線的運行許可,不了解、不掌握該航線的具體運行情況;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術管理薄弱等問題督促解決不到位。
(2)民航中南地區管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴,未發現客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》相關規定,缺少1名乘務員的問題;
(3)民航東北地區管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經營許可時,批復電報落款日期在前、領導簽發日期在后,且未按規定告知民航黑龍江監管局等相關民航管理機構,向河南航空頒發哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程序不規范。
4.民航中南地區空中交通管理局安全管理存在漏洞
2009年7月27日,民航中南地區空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數據庫系統管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數據庫。雖然事發前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況,但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取伊春機場特殊天氣報告,導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。
事故發生后,河南航空總經理李強被免職,數十名領導干部被嚴厲問責,河南航空停航。由于資不抵債,2011年11月,河南省鄭州市中級人民法院裁定準許河南航空破產重組。
伊春空難案機長齊全軍因違規操作,對事故的發生負有直接責任;且在飛機撞地后,沒有組織指揮旅客撤離,沒有救助受傷人員,而是擅自撤離飛機。其飛行駕駛員執照被依法吊銷,開除公職、開除黨籍,同時被以涉嫌重大飛行事故罪被判處有期徒刑3年。這也是中國首例飛行員被指控重大飛行事故罪的案件。
經歷了2017年全球民航干線客機 0 死亡的史上最安全年度后,2018年全球民航又開始面臨極其嚴峻的安全形勢。
2月11日俄羅斯薩拉托夫航空公司一架客機墜毀,造成71人死亡;
2月18日伊朗阿塞曼航空公司一架飛機墜毀,造成65人死亡);
3月12日孟加拉US-Bangla航空公司一架客機墜毀,造成49人死亡;
5月18日墨西哥DAMOJH航空一架客機墜毀,造成112人死亡;
7月31號墨西哥航空公司一架客機墜毀。
中國民航的飛行安全記錄也在今年經歷著的一次又一次驚心動魄的挑戰。
6月11日,南航烏魯木齊擦機尾;
7月4日,華夏航空通遼機場誤關發動機;
7月7日,深航呼和浩特偏出跑道;
7月10日,國航CA106緊急下降;
8月16日,廈航客機馬尼拉偏出跑道,飛機嚴重受損,經濟損失預估2400-4500萬美元……
所幸,都未造成人員死亡。
然而,捫心自問,8年前伊春空難的那些教訓,我們真的都牢記在心里了嗎?
據民航內部人士透露,8年前的2010年8月26日,民航局時任局長李家祥在緊急電視電話會議上談到,一些單位仍然沒有解決以下三方面傾向性問題(以下部分節選):
一是“安全第一”實際上讓位于“效益第一”。不少同志在思想上隱含這樣的認識,認為現在安全形勢很好,就可以把安全暫時放在一邊,集中精力抓效益,關注點往往在于今年的效益有多好,飛機進了多少架,發展有多快。進入生產旺季,許多航空公司都調高了盈利指標,但安全投入不到位。
二是超過安全裕度使用資源。在組織安全生產過程中,不少航空公司想盡一切辦法提高飛機利用率,有的單位飛機維修時間被壓縮,運行品質下降。現在,不少單位最大限度地使用飛行等人力資源現象比較普遍,一線人員疲勞,有的單位管理干部已全部到安全生產一線參加運行。
三是安全管理粗放。部分航空公司從滿足市場需求出發,生產戰線拉得過長,資源過度分散,人員異地執勤增多,在飛行人員的管理上出現了“人看不到公司,公司看不到人”的現象。甚至有的航空公司僅按照最低設備清單(MEL)放行飛機,機械故障得不到徹底排除。在這些情況下,一些安全管理措施自然難以到位。像剛剛成立的河南航空公司一共才5 架飛機,就分散在3 個基地運行。這些都為安全生產埋下隱患。
要重點檢查那些在執行安全規章上“打擦邊球”、頂著規章上限運行的單位。例如要嚴查企事業單位規章標準符合性情況,各項安全措施和安全建議的落實情況,嚴查專業技術人員排班及休息期,一線生產人員是否存在超時飛行、疲勞作業現象……對民航行政機關整改要求不積極、隱患治理不及時的單位,堅決采取行政約見或行政處罰措施……
2018年8月20日,民航局召開全行業航空安全電視電話會,民航局李健副局長在講話中談到(以下部分節選):
全行業各單位要認真貫徹黨中央、國務院關于安全生產工作的決策部署,按照馮正霖局長關于“民航安全是人民群眾的生命線,也是領導干部的政治生命線”和“確保安全是最大的政治擔當”的要求,保持頭腦清醒,防止松懈麻痹,認清當前嚴峻的安全形勢,以安全工作為中心抓好各項工作。
運輸航空公司要嚴格管控運輸飛行總量,保持“控總量、調結構”的定力,高度重視旺季安全保障能力建設,結合能力科學調配航班總量。監管單位要嚴格履行監管責任,嚴字當頭,加大對航空公司超時運行、疲勞作業、人崗不匹配等違章違規行為的查處力度……
古人云:“以人為鑒,可以明得失;以史為鑒,可以知興替。”
大大曾告誡我們,“歷史是最好的教科書,也是最好的清醒劑。”“歷史是面鏡子,以史為鑒,才能避免重蹈覆轍。”
今天這個特殊日子,我們有必要更加清醒一些,才能真正對得起伊春空難那44位逝去的同胞。
八年了,我們依然在懷念你們……
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