當地時間7月18日，馬來西亞航空公司一架A330-300客機，執行從澳大利亞布里斯班飛往馬來西亞首都吉隆坡的MH-134航班，飛機在布里斯班機場起飛后，因空速表出現故障，返航布里斯班機場，無人員受傷報告。

　　航班當日運行還原

　　2018年7月18日，馬來西亞航空公司計劃由注冊號9M-MTK的空客A330-300飛機執行MH-134航班，馬來西亞航空公司成立于1947年5月1日，目前共運營83架飛機，平均機齡5.9年。事發飛機機齡5.5年，裝備兩臺普惠PW4000型發動機，于2013年2月首次飛行。

　　MH-134航班計劃起飛機場布里斯班國際機場(BNE/YBBN)，目的機場吉隆坡國際機場(KUL/WMKK)，計劃起飛時間當地時23:20(UTC 13:20)，計劃落地時間當地時次日05:50(UTC 21:50)，計劃飛行距離6437公里。

　　飛機于當地時23:31(UTC 13:31)從布里斯班機場01號跑道起飛，在起始爬升階段機組聯系機場管制宣布PAN PAN PAN，并報告空速指示不可用，機組繼續爬升至10000英尺，然后掉頭飛向布里斯班機場，機組正在排查空速表指示故障時，機場地面人員檢查道面時發現滑行道等待點處有油跡，該位置為事發飛機起飛進跑道前的等待位置。隨后機組在空中等待時又報告由于黃液壓系統液壓油泄漏導致前輪轉彎失效落地后需要拖車脫離跑道，當地時19日00:33(UTC 14:33)飛機在布里斯班01號跑道安全著陸。澳大利亞運輸安全局(ATSB)已對該事件展開調查。

　　事件分析

　　布里斯班機場有兩條物理跑道，跑道號分別為01/19和14/32，01/19號跑道全長3560米，14/32號跑道全長1700米。

　　事發時布里斯班機場天氣實況報文：

　　13:30UTC/23:30當地時間：

　　YBBN 181330Z 00000KT CAVOK 08/06 Q1021 NOSIG=

　　14:00UTC/00:00+當地時間：

　　YBBN 181400Z 00000KT CAVOK 08/05 Q1020 NOSIG=

　　事發前后布里斯班機場天氣良好，沒有影響飛行的重要天氣現象。

　　據外媒報道，飛機落地后地面檢查發現，飛機起飛時3個皮托管套并沒有摘下。皮托管又名空速管，由兩個同心圓管組成，內圓管為總壓管，外套管為靜壓管。空速管測量飛機速度的基本原理是：當飛機向前飛行時，氣流便沖進皮托管，在管子末端的感應器會感受到氣流的沖擊力量，即總壓，飛行速度越快，壓力越大。垂直于飛行方向的靜壓孔，可以測量出靜壓。結合總壓靜壓可以計算出動壓，從而算出氣流速度，再進行空氣密度、溫度、風速等相關修正，最終可以得到飛機的指示空速。

　　空客A330機型，共有三個皮托管，如圖在飛機左側標注處，是機長皮托管和備用皮托管，在飛機右側標注處，是副駕皮托管。事發航班落地后，從該飛機左側拍攝的照片觀察，機長皮托管和備用皮托管套未取下，飛機右側照片筆者無法獲得，但結合ECAM上的NAV ADR 1+2+3 FAULT信息來看，右側副駕皮托管可能也沒有取下。三個皮托管沒有摘下套子因此失效，從而無法獲得飛機速度。最終導致ADR1、ADR2、ADR3在ECAM上出現錯誤告警，無法向飛行員提供空速、馬赫數以及超速告警等信息，使飛機處于危險的情況。事發飛機得以返航，可能是管制員根據雷達顯示，向飛行員提供了飛行速度信息，一定程度支援了飛行員操作。

　　事件反思

　　一、歷史上因空速管堵塞導致的事故

　　1996年2月6日，土耳其伯根航空公司一架波音B757客機，執行從多米尼加首都圣多明哥飛往德國法蘭克福的301航班，飛機從圣多明哥起飛后五分鐘突然向左傾側，墜進海里，機上189人全部遇難。事故調查顯示，執行該航班的B757飛機已在機坪停留約三周，并且地面人員沒有為飛機皮托管覆蓋皮托管套，事故由于皮托管遭堵塞造成空速表指示異常，機組根據錯誤信息操縱飛機導致飛機失速墜海。而當地有習慣于在管狀物內用泥土筑巢的泥蜂，因此調查人員認為極可能是泥蜂在飛機沒有受保護的皮托管內筑巢導致其堵塞。

　　同年10月2日，距離伯根301空難發生不到8個月，同樣是一架波音B757客機，秘魯航空603航班從秘魯首都利馬飛往智利圣地亞哥，飛機從利馬機場起飛后空速表和高度表顯示異常，機組操縱飛機返航利馬機場，但錯誤的高度和速度信息導致駕駛艙內告警信息錯亂，超速與失速告警同時出現，近地警告系統也與飛機顯示的高度矛盾，最終飛機失速并在利馬以北50英里處墜海，機上61名乘客和9名機組成員遇難。事后調查在水下發現靜壓孔被膠布完全封死，原因是飛機執行該航班前接受清潔時，地面人員用膠布貼住用以保護靜壓孔，但清潔完畢后卻忘記撕下來，機長在飛行前檢查中也疏忽了這一點，最終釀成慘劇。

　　從這兩起事故中能夠看出皮托管的堵塞對飛機飛行造成的影響是災難性的，并且地面人員和機組都在起飛前檢查中有疏漏，18日的馬航事件與這兩次事故起因高度相似，幸而最終在導致更嚴重的后果前安全返航落地。

　　2013年11月21日，阿聯酋阿提哈德航空公司一架空客A330-200，執行從澳大利亞布里斯班飛往新加坡的EY-473航班，飛機在起飛后機長宣布MAYDAY并報告失去空速，最終安全返航布里斯班機場。澳大利亞運輸安全局(ATSB)的調查結果顯示，事發飛機在布里斯班機場過站時僅停留了兩小時零三分鐘，機長皮托管卻被泥蜂新建的蜂巢堵塞，自此之后飛機在布里斯班機場過站時一般會套上皮托管套，以防泥蜂堵塞皮托管。這也是這次馬航事件中飛機在過站期間使用了皮托管套的背景原因，因此在布里斯班機場過站時，起飛前機組和地面人員在繞機檢查時尤其要關注皮托管。

　　二、該事件涉及的行業規定

　　歷次發生的類似事故，早已給整個行業敲響了警鐘，飛機制造商和航空公司都針對這種情況，制定了相應的手冊和檢查單，規定飛行前機組必須執行完整的繞機檢查，確保飛機整體狀態、可視部件和設備對于飛行是安全的。以國內某航空公司為例，其飛行機組操作手冊中明確了完整的繞機檢查順序(如圖是A330的繞機檢查簡圖)。另外該公司還制定了外部檢查單，規定了繞機檢查的具體檢查區域、檢查內容和注意事項，其中明確在前部機身區域，機組應當對空速管進行檢查，確保安裝牢固在位、牢固、無損傷和堵塞。除機組的繞機檢查外，機務的空速管日常維護工作中，也規定每天航班結束后，機務人員應將空速管套上，避免蜜蜂等小蟲鉆進空速管內;航前拔出空速管套，并認真檢查空速管和靜壓探頭有沒有被堵塞，確保動靜壓管路通暢。

　　此次事件中，可以初步判斷當事的機組和機務，沒有嚴格執行各自的相關工作程序，在該航班放行前，忽略了對空速管的檢查，這是典型的不按章操作，進而嚴重影響航空安全的事件。在當事機組和機務沒有執行規定的背后，是否還有公司人員安排不合理、工作程序制定不完善等其他因素，還有待官方公布最終調查結果才能確定。

　　馬航此次事件，體現在表面的是機組和機務沒有執行好規定，更深層次的原因，必然是整個系統存在問題，安全生產中的海因里希法則告訴我們，每一起嚴重的事故背后，必然有29起較輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患相隨。因此我們要吸取該事件的教訓，提升國內民航安全水平。面對航班量增加和運行條件惡劣的旺季運行，一線的飛行、機務，以及其他安全崗位人員，更需要嚴格執行工作程序，認真履行安全責任;相關管理人員，也應系統地進行安全管理，梳理一線人員的資質、合理分配工作任務、優化現有工作程序，站在系統的高度來提高安全水平。

　　馬來西亞航空近年運行狀況

　　馬航從1947年開始運營至今，共發生過4起人員傷亡事故：

　　1977年12月4日，一架注冊號為9M-MBD的波音B737-200執行從馬來西亞檳城飛往吉隆坡的MH653航班，在飛抵馬來西亞柔佛州附近遭不明人士劫持，墜毀于柔佛丹絨古邦，機上100人全數遇難，包括多名部長級高官，該事故為馬航第一起空難事故。

　　1995年9月15日，一架注冊號為9M-MGH的福克50執行從亞庇飛往斗湖的MH2133航班，飛機在斗湖機場降落時因機長判斷錯誤墜毀，34人遇難。

　　2014年3月8日，一架注冊號為9M-MRO的波音B777-200執行從吉隆坡飛往北京的MH370航班，起飛后兩小時后飛機從雷達中消失，失聯至今。

　　2014年7月17日，一架注冊號為9M-MRD的波音B777-200執行從阿姆斯特丹飛往吉隆坡的MH17航班，飛機在烏克蘭靠近俄羅斯邊界33，000英尺高空受到導彈擊落墜毀，機上283名乘客和15名機組成員全部罹難。

　　2014年史無前例的2起馬航空難導致其多年的虧損進一步加劇，12月15日上午8時起馬航正式停牌。2015年6月1日，馬航發布全面重組計劃。2015年9月1日，馬來西亞航空官方正式宣布公司換用全新的名稱--新馬航(MAB)。期待新馬航能盡快提高公司安全管理和風險控制水平，避免此類不安全事件的發生。

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