3月10日05:38(UTC)，埃塞俄比亞航空302航班(注冊號：ET-AVJ，機型：波音737-8(MAX))從亞的斯亞貝巴國際機場起飛，前往肯尼亞內羅畢的喬莫·肯雅塔國際機場。

　　起飛后不久，迎角傳感器記錄值出現錯誤，左側駕駛桿抖桿器啟動并保持激活狀態，直到接近飛行結束。此外，來自左側大氣數據系統的空速和高度值開始偏離對應的右側值。由于飛行控制問題，機長無法維持飛行路線，并要求返回出發機場。機組失去了對這架飛機的控制，該飛機于5:44(UTC)在亞的斯亞貝巴東南埃杰爾村附近墜毀。

　　根據埃塞俄比亞第957/16號公告和《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調查》的規定，埃塞俄比亞航空器事故調查局(AIB)，作為ET302航班事故出事所在國的調查部門，正在組織開展獨立調查，調查過程包括收集、記錄和分析關于事故的所有可用信息，確定原因和/或促成因素，識別安全問題，并發布安全建議以解決這些安全問題，最終將完成調查報告。在進行調查時，埃塞俄比亞航空器事故調查局聲明，將遵守國際民航組織確定的目標，即“調查事故或事故征候的唯一目的是防止事故和事故征候，這一活動的目的不是為了分攤過失或責任。”

　　在事故之日起30天內，2019年4月4日，埃塞俄比亞航空器事故調查局(AIB)公布了事故調查的初步報告，用以及時傳播在調查初期獲得的信息，該初步報告還將送交飛機設計和制造國、提供過有關資料、重要設備或專家的國家以及國際民航組織。

　　在事故調查的組織上，2019年3月10日星期日05:47左右，埃塞俄比亞聯邦民主共和國交通部和AIB接到通知，ET302航班從亞的斯亞貝巴博萊國際機場起飛幾分鐘后，與無線電和雷達失去聯系。

　　在毫無疑問地確定飛機失蹤后，埃塞俄比亞當局展開了技術調查。根據《國際民用航空公約》第26條和附件13《航空器事故和事故征候調查》，由埃塞俄比亞AIB調查人員組成的調查委員會，在運輸部長發布的部長令下成立，該部長令指定了一名主任調查員(IIC)，立即領導和啟動調查。根據附件13的規定，參與調查的有:埃塞俄比亞民航局(ECAA)和埃塞俄比亞航空集團，作為AIB的技術顧問;美國國家運輸安全委員會(NTSB)，作為航空器設計和制造國的授權代表;法國民航安全分析局(BEA)，作為授權代表，該國為飛行數據記錄器(FDR)和駕駛艙話音記錄器(CVR)的讀取提供了設施和專家;歐洲航空安全局(EASA)，作為AIB的技術顧問。

　　根據埃塞俄比亞聯邦民主共和國政府的決定，以及其交通部和法國民航安全分析局(BEA)之間的協議，FDR和CVR在法國巴黎附近勒布爾熱的法國民航安全分析局(BEA)內進行了讀取。這兩臺記錄器都是在埃塞俄比亞調查委員會成員監管下，直接運送到BEA的，讀取由BEA相關人員在調查委員會的直接監督下進行，參與人員還來自于NTSB、波音公司、美國聯邦航空局(FAA)和EASA。

　　兩臺記錄器的制造商是L3-com公司，FDR件號為2100-4945-22，共記錄16個航班，1790個參數，記錄時間為73小時;CVR件號為2100-1925-22，共記錄2個航班，記錄時間為2小時4分鐘14秒。

　　調查組由運行組、維修和適航組、動力組、尸檢組和記錄器組組成。

　　搜尋和救援隊由埃塞俄比亞空軍、埃塞俄比亞航空公司和阿比西尼亞航空公司組成，搜救工作是與聯邦、地區警察和其他政府機構充分協調下開展的。

　　事故調查初步報告包括事實情況、初步發現、安全措施和安全建議，情況如下：

　　事實情況

　　以下是針對DFDR、CVR和空管通信的初步分析。隨著調查的繼續，最終報告發布前，可能會做出修訂和更改。

　　05:37:34，空中交通管制員(ATC)向航班ET-302發出起飛許可，并以119.7MHz與雷達聯系;

　　約05:38，飛機從07R跑道開始起飛滑跑，機場標高2333.5米，襟翼設置為5°，安定面配平設置為5.6個單位。起飛滑跑過程正常，左右迎角(AOA)數值正常，起飛推力穩定在約94%N1，與DFDR上記錄的N1基準值相匹配。隨后的絕大部分時間里，N1基準值保持在94%左右，并且油門沒有移動。在記錄器記錄結束前220秒，N1基準值指示消失。根據CVR和DFDR上對駕駛桿力的記錄，機長是操縱飛機的飛行員;

　　05:38:44，飛機離地后不久，左側和右側記錄的AOA值出現偏差。左側AOA下降至11.1°，隨后上升至35.7°，而右側AOA值顯示14.94°。接著，左側AOA值在3/4秒內達到74.5°，而右側AOA達到最大值15.3°。此時，左側抖桿器啟動并一直持續到接近記錄結束。此外，左側空速、高度和飛行指引儀俯仰指示與右側對應指示出現偏差。左側值低于右側值，直到接近記錄結束;

　　05:38:43，飛機到達約50英尺無線電高度，飛行指引儀橫滾模式改為LNAV; 05:38:46，飛機到達約200英尺無線電高度，DFDR里記錄的“主警告”參數狀態發生改變。CVR里記錄了副駕駛的喊話“主警告防冰”。4秒鐘后，DFDR里記錄的“左側AOA加溫”參數狀態發生改變;

　　05:38:58，飛機到達約400英尺無線電高度，飛行指引儀俯仰模式改為VNAV SPEED，機長喊話“Command”(自動駕駛儀接通時的標準喊話)，DFDR上記錄了一個自動駕駛警告;05:39:00，機長喊話“Command”;

　　05:39:01，飛機到達約630英尺無線電高度，DFDR上記錄了第2個自動駕駛警告;

　　05:39:06，機長指揮副駕駛聯系雷達(離場ATC)，副駕駛報告飛機按照SHALA 2A離場，通過8400英尺高度，并向目標高度FL 320爬升。

　　飛機從離地到1000英尺AGL(離地高度)之間，人工電動配平輸入使俯仰配平位置在4.9個單位到5.9個單位之間變化。飛機在1000英尺AGL(離地高度)時，俯仰配平位置是5.6個單位;

　　05:39:22，飛機在約1000英尺時，左側自動駕駛(AP)接通(約33秒后斷開)，襟翼收起，俯仰配平位置減小到4.6個單位;

　　自動駕駛接通6秒后，飛機出現小振幅的滾轉振蕩，同時伴隨著橫向加速度、方向舵波動和輕微航向改變。自動駕駛斷開后，這些振蕩和波動仍然持續。

　　05:39:29，雷達管制員識別到航班ET-302，并指示其繼續爬升至FL 340，條件許可時，右轉直飛航路點RUDOL，副駕駛確認收到;

　　05:39:42，接通Level Change(高度層改變)方式。選擇的高度是32000英尺，模式改變后不久，選擇速度設置為238節;

　　05:39:45，機長要求收上襟翼，副駕駛確認收到。1秒鐘后，襟翼手柄從5°移動到0°，襟翼開始收上;

　　05:39:50，選擇航向開始從072°調整為197°，同時機長讓副駕駛請求保持跑道航向;

　　05:39:55，飛機自動駕駛斷開;

　　05:39:57，機長再次讓副駕駛請求保持跑道航向，并告知ATC遇到了飛行控制問題;

　　05:40:00，自動駕駛斷開后不久，DFDR上記錄了一個自動的飛機機頭向下(AND)配平，持續時間為9秒，俯仰配平從4.60個單位移動到2.1個單位。飛機爬升中止，高度略微下降;

　　05:40:03，近地警告系統(GPWS)發出“DON’T SINK(不要下降)”警告;

　　05:40:05，副駕駛向ATC報告，他們無法保持SHALA1A離場程序，并申請保持跑道航向，ATC予以批準;

　　05:40:06，DFDR上記錄的左右襟翼位置為0.019°，直到記錄結束;

　　在自動的飛機機頭向下(AND)過程中，駕駛桿向后移動，飛機重新建立了正向爬升;

　　05:40:12，安定面的飛機機頭向下(AND)配平結束約3秒后，DFDR上記錄了飛機機頭向上(ANU)方向上的電動配平(來自機組駕駛桿上的控制開關)，安定面在ANU方向上移動到2.4個單位。隨著機組對駕駛桿向后桿力的增加，飛機的俯仰姿態保持不變;

　　05:40:20，飛機機頭向上(ANU)移動結束約5秒后，出現了第2次自動的飛機機頭向下(AND)配平，這次安定面向下移動至0.4個單位;

　　從05:40:23到05:40:31，出現過3次“DON’T SINK(不要下降)”的近地警告系統(GPWS)警告;

　　05:40:27，機長建議副駕駛和他一起向上配平;

　　05:40:28，DFDR上記錄了飛機機頭向上(ANU)方向上的人工電動配平，安定面在ANU方向上反向移動，配平達到2.3個單位;

　　05:40:35，副駕駛兩次喊話“stab trim cut-out(切斷安定面配平)”。機長同意，副駕駛確認了安定面配平切斷;

　　05:40:41，在安定面的飛機機頭向上(ANU)配平移動結束約5秒后，出現了第3次自動的飛機機頭向下(AND)配平指令，但安定面沒有出現任何相應移動，這也證實了安定面配平切斷開關處于“cutout(切斷)”位置;

　　05:40:44，機長3次喊話“Pull-up(拉起來)”，副駕駛也確認了;

　　05:40:50，機長指示副駕駛通知ATC，希望保持14000英尺高度，并告知遇到了飛行控制問題;

　　05:40:56，副駕駛向ATC申請保持14000英尺，報告了遇到飛行控制問題。ATC予以批準;

　　從05:40:42到05:43:11(約2.5分鐘內)，安定面位置逐漸在飛機機頭向下(AND)方向，從2.3個單位移動到2.1個單位。在此期間，施加到駕駛桿上的向后桿力使得駕駛桿保持在中立位之后。左側指示空速從約305節增加到約340節(VMO)，右側指示空速約高于左側20至25節;

　　數據表明，在DFDR記錄的剩余部分，多次出現同時施加在左右兩個駕駛桿上的向后桿力;

　　05:41:20，CVR上記錄了右側超速警告，一直持續到記錄結束;

　　05:41:21，設定的目標高度從32000英尺變為14000英尺;

　　05:41:30，機長讓副駕駛和他一起將機頭拉起，副駕駛確認收到;

　　05:41:32，CVR上記錄了觸發的左側超速警告，并且間斷地持續到記錄結束;

　　05:41:46，機長詢問副駕駛，配平是否工作正常，副駕駛回答配平不工作，副駕駛接著詢問機長，是否可以嘗試人工配平，機長回答可以嘗試。 05:41:54，副駕駛回答，(人工配平)不工作;

　　05:42:10，機長讓副駕駛請求雷達引導返航，ATC予以批準;

　　05:42:30，ATC指令航班ET-302右轉航向260°，副駕駛確認收到;

　　05:42:43，選擇航向設置到262°;

　　05:42:51，副駕駛提到“主警告 防冰”，DFDR上記錄了該主警告;

　　05:42:54，兩位飛行員喊話“左側迎角葉片”;

　　05:43:04，機長讓副駕駛一起拉桿，并說飛機俯仰姿態還不夠;

　　05:43:11，記錄器記錄結束前約32秒，飛機高度約13400英尺，DFDR上記錄了2次瞬時的飛機機頭向上(ANU)方向的人工電動配平輸入，安定面在飛機機頭向上(ANU)的方向上，從2.1個單位移動到2.3個單位;

　　05:43:20，最后一次人工電動配平輸入5秒后，出現自動的飛機機頭向下(AND)配平指令，約5秒內，安定面在飛機機頭向下(AND)的方向上，從2.3個單位移動到1.0個單位，飛機開始低頭。(機組)同時向后施加駕駛桿力，但飛機機頭繼續向下，最終達到俯仰向下40°。安定面位置在余下的記錄時間里，在1.1個單位到0.8個單位之間變化。

　　DFDR記錄結束時，左側指示空速達到約458節，右側指示空速達到500節，氣壓高度分別為左側顯示5419英尺，右側顯示8399英尺。

　　初步發現

　　根據調查過程中收集的初步信息，確定了如下事實:

　　飛機擁有有效的適航證;

　　機組持有飛行執照和執行航班任務的資格;

　　飛機在起飛滑跑階段看起來正常，包括左側和右側迎角(AOA)值正常;

　　飛機離地后不久，左側和右側記錄的AOA傳感器數值出現偏差，左側AOA達到74.5°，而右側AOA達到15.3°;隨后，飛機抖桿器觸發，并一直持續到接近記錄結束;

　　飛機自動駕駛接通后，出現小振幅的滾轉振蕩，同時伴隨著橫向加速度、方向舵波動和輕微航向改變。自動駕駛斷開后，這些振蕩和波動仍然持續;

　　飛機自動駕駛脫開后，飛行數據記錄器上記錄了在沒有飛行員指令的情況下，出現過4次自動的飛機機頭向下(AND)配平指令，安定面配平進行了3次移動。記錄器上記錄的數據還表明，機組使用了人工電動配平來抵消自動的飛機機頭向下(AND)輸入;

　　機組執行了安定面失控檢查單，并將安定面配平切斷開關置于切斷位置，并確認人工配平操作不起作用。

　　安全措施

　　事故發生當天，運營人決定暫停運行B737-8 MAX。2019年3月14日，埃塞俄比亞民航局就“波音B737-8 MAX和波音B737-9MAX飛機從埃塞俄比亞領空起飛、進入或飛越”發布航行通告(NOTAM)，截至調查初步報告發布之日，該公告仍然有效。

　　安全建議

　　鑒于重復出現的非指令性飛機機頭向下的情況，建議飛機制造商應審查與飛行控制能力相關的飛行控制系統;

　　民航當局應確保在飛機投入運行前，對制造商已充分解決了與飛行控制能力相關的飛行控制系統上的審查。

　　(楊琳，中國民航科學技術研究院安全所，航空安全技術實驗室)

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